--美容产品-- CO2激光在美容科的应用 作者 ◎ 谭军(湖南省人民医院整形激光美容科) 　　自上世纪六十年代以来，激光应用于医学领域，给医学临床带来了革命性的进展。CO2激光是最经典、应用历史最悠久的激光。 　　 CO2激光是波长10,600nm的红外光，穿透组织较深，它与组织作用的主要靶基是组织中的水。早期CO2激光为连续波模式，其对组织持续的热作用容易导致的热副损伤，即去除病灶的同时损及邻近的正常组织，往往产生瘢痕、色素沉着和色素减退等严重后果。 　　 随着选择性光热作用理论的提出和脉冲激光的应用，CO2激光也获得了宽广的应用前景。目前美容科临床多使用高能超脉冲CO2激光，这些激光的脉冲短于1ms，一遍扫描可以剥脱皮肤深度约100μm。激光扫描遍数越多或激光能量越强，剥脱深度就越深。临床治疗效果亦越好但并发症发生的风险亦越大。除了直接剥脱作用，CO2激光还可以通过间接的热传导作用促进皮肤的重建，胶原重塑或再生。 　　很清楚，损伤是启动修复的一个环节，我们认为：CO2激光对皮肤组织有限的损伤启动了皮肤自身修复重建的程序。国外研究表明：CO2激光扫描可产生类似Ⅱ度烧伤的创面。因此，激光创面的愈合问题应该引起高度的重视。持续的红斑反应、色素沉着、色素脱失和瘢痕形成都是创面愈合不良的表现，因此我们应用皮肤再生技术来处理激光创面，取得了令人惊讶的疗效。在今后的工作中，我们希望加强对激光创面愈合的研究，揭示激光皮肤重建的奥秘。 　　自1995年以来，新型CO2激光的应用获得了极大的成功，其在美容科的临床应用主要包括：皱纹、光损伤、瘢痕修复、光化性角化病、脂溢性角化病、皮肤附属器肿瘤、外科手术切割及、皮肤重建与再生等。 　　尤其是在高加索人种中利用CO2激光进行剥脱性换肤治疗，效果极佳，令人振奋。但是亚洲黄种人较高加索人种更易出现色素沉着，因此我们在临床工作中应该更加谨慎的选择病例并加强围手术期处理。通过正确的病例筛选和指导用药，在黄种人中同样可以获得良好的效果。我们自2001年起应用高能超短脉冲CO2激光(Lumenis 40C)进行美容临床治疗，取得了良好的效果，积累了一些经验，现总结如下。 患者的筛选和宣教 　　如前所述，患者的筛选对于CO2激光治疗效果的保证极为重要。以下情况的患者应该予以排除： 　　·过高的期望值 　　·不能保证正确的术后护理和随访 　　·过去1年内应用过异维甲酸治疗 　　·白癜风家族史或个人史 　　·放射治疗史 　　·硬皮病史 　　·银屑病等具有同形反应可能的疾病 　　·妊娠或哺乳期 　　·瘢痕疙瘩病史 　　即使患者完全健康，适合进行CO2激光治疗，并且治疗意愿强烈，术前向患者交代清楚可能的并发症也是非常必要的。只有充分理解了激光治疗的风险才有可能配合好围手术期处理。CO2激光治疗可能出现的并发症包括： 　　·红斑反应，通常历时1～2周，可自行消退； 　　·色素沉着，是黄种人和其他深肤色人种治疗的常见并发症，常持续1～3个月，大部分可以自行消退，极少数会遗留永久性的色素沉着，但是颜色会逐渐减淡； 　　·色素减退，可能是治疗过深的表现，治疗后早期常出现肤色变浅，但与非暴露部位皮肤颜色接近，属于正常象，持久的色素减退则难以完全消退，严重的损伤甚至导致色素完全脱失； 　　·瘢痕形成，正确的治疗和围手术期处理很少导致瘢痕形成，但任何表皮剥脱的治疗均有可能形成瘢痕，因此早期的观察也非常重要，如有瘢痕形成迹象，应及早治疗，正确应用皮肤再生技术可大大减低激光术后瘢痕形成的风险； 　　·病变复发或未去除，对于某些附属器肿瘤或色素痣，激光常常不能一次即完全去除，如有复发或未完全去除干净的情况，需要3～6个月后进行重复治疗； 　　·过敏反应，常常是对外用药物过敏，也可能与治疗后表皮剥脱有关； 　　·应用药物的其他并发症，如使用抗生素引起的呕吐、头痛和胃肠道反应等。 激光治疗和围手术期处理 　　对于大面积换肤或磨削的情况，术 前可使用镇静药物，解除患者的焦虑。 术前1小时应该清洁治疗区域，并涂敷方利多卡因凝胶，以保鲜膜覆盖，促吸收。复方利多卡因凝胶的作用不仅于表面麻醉，而且可以加强皮肤的水 ，激光剥脱更精确，减少治疗时的副损伤。 　　激光磨削治疗时应根据治疗的病类型、治疗部位、面积大小进行模式能量的选择。对于大面积贝克氏痣和痕磨削患者，应给予局部肿胀麻醉。 而对于表浅的剥脱如祛皱和脂溢性角化等的治疗，表面麻醉已经足够。剥脱的深度是选择治疗能量时最重要的参考因素，能量过高则剥脱过深，容易产生瘢痕，但是由于CO2激光的汽化阈值为5J/CM2，在此阈值下易产生焦化，组织残余热较多，副损伤反而较重，因此能量也不能过低。对于祛皱、脂溢性角化和皮肤光损伤的情况，通常采用较低的能量，剥脱1～3遍即足够。而对于色素痣、贝克痣等较深的皮损，能量则应较大，剥脱层次以恰好完全去除病损为宜。由于肉眼常常无法判断皮损是否已完全去除，我们利用放大镜和显微镜进行观察，有助于提高效果和满意度。 　　激光剥脱后，对于最后一遍激光扫描时产生的少许组织凝固坏死或焦痂应予以保留，尽量保护残存的上皮组织，缩短愈合时间。创面应及时涂敷再生营养物质，模拟生理状态下的湿润环境，可以启动组织再生并获得流动性清创的作用。通常较浅的磨削创面在1～2周内愈合，而较深的磨削创面则需要2～3周的愈合时间。大面积磨削术后常规应用抗生素、抗病毒药物和抗真菌药物，对于有过疱疹病史的患者要加强抗病毒治疗。小片皮损应用抗生素软膏即可。另外需向患者交代的是，术后3月内严格防晒，创面一定要保持清洁，药物和渗出物会形成痂皮，应待其自行脱落。烟酒和刺激性的食物应该戒绝，长期大量吸烟的患者常可观察到创面肿胀明显，愈合延迟。 　　应用CO2激光进行手术辅助切割时，激光能量常设定为6～8W，可以应用于皮肤切口和皮下分离，激光切割的优点在于切割深度精确，基本不出血，因此术野清晰，手术时间得到缩短。我们在睑整形和小的瘢痕整形中常规应用CO2激光，效果良好，术后肿胀轻微，切口瘢痕不明显。 并发症 　　尽管高能超短脉冲CO2激光应用取得了很好的效果，但是仍然有少部分患者出现了色素沉着和瘢痕。并有一些患者出现了外用药物过敏的情况。在采取了针对性的措施如抗瘢痕、抗色素沉着治疗后，绝大部分患者在半年左右得到完全的恢复。追溯并发症产生的原因，有一些并发症的产生是由于患者的术后护理不到位，未能及时复诊和处理，但是激光能量过高和损伤过重也是非常重要的原因。 新型点阵CO2激光的应用 　　进入本世纪后，CO2激光技术也有了新的进展。最新的Encore激光利用电脑图形发生器computerized patterngenerator，CPG)技术产生激光脉冲点阵，可以更好的控制治疗的深度和密度，并可以保留部分正常的皮肤组织，提供了快速愈合的可能，并发症的发生率将大大减少。我们使用Encore半年来，在色素痣、瘢痕磨削、植皮术后色沉和皱纹等方面进行了尝试，获得了初步的经验。 　　Encore祛皱治疗采用的能量通常为60～80mJ，光斑图形选择为1，光斑大小根据治疗部位进行调整，光斑密度通常设定为4～7。通常一遍扫描即可，对于较深的皱纹，可以采用小光斑进行针对性的治疗，再扫描一遍。植皮术后色素沉着也参考这一参数。色素痣和瘢痕磨削一开始可以使用较大能量将表层汽化，待接近病变基底时，将能量调节为100mJ，逐层汽化2～3遍，直至彻底去除病变。 　　由于点阵技术的应用，CO2激光能够更精确的作用于皮肤，根据我们已经取得的成功经验，Encore激光可以比较安全的作用于中国人的皮肤，对表浅的皮肤赘生物、光损伤、皱纹及表浅色素和血管病变治疗带来极佳的效果。可以预言，这一技术将更好地推动CO2激光在深肤色人种中的应用，给广大患者和美容医师带来福音。 　　当然，CO2激光治疗也并非尽善尽美，在CO2激光治疗时将产生大量的烟雾，长期大量吸入这些烟雾有可能导致吸入性肺炎，烟雾内含有致癌物和一些病原体也可能对人体产生潜在的伤害，激光对角膜也有极大的伤害，一定要加强防护，避免激光的直射，另外激光和CPG都会产生噪声等等，这些都还需要得到重视和进一步的改进。