介绍
血管激光：应用知识
首先用于治疗皮肤血管疾患的激光是连续激光（如氩激光，铜蒸汽激光）。由于难以接受的副作用如瘢痕和持续的色素改变限制了它们的应用。上世纪 80年代脉冲染料激光 (PDL)的发展增加了治疗效果，降低了副作用的发生率。从那以后，新的治疗方法不断涌现，如钛磷酸钾激光（ KTP）(532nm)，接下来是长波长的激光，如翠绿宝石激光（ 755nm），半导体激光（800-900nm），最后是长脉冲掺钕铱铝石榴石激光 (Nd:YAG)(1064nm)，这些激光为不同的先天性和获得性血管疾患的治疗提供了广泛的选择。
激光和强脉冲光（IPL）的作用是基于选择性光热作用原理。激光通过作用于血管的靶物质，选择性的损伤血管，血管壁凝固坏死，血管周围胶原损伤，而表皮和周围的真皮几乎没有累及。
Parrish和 Anderson提出的选择性光热作用原理认为激光能够选择性的作用于特殊的色基（血管性疾患的色基是血红蛋白），对周围的组织损伤很小。
血管中的红细胞所含有的氧合血红蛋白最大吸收峰在 540nm(α峰)和 580nm（β峰）左右。小的表浅的血管主要位于面部和颈部。腿部静脉位置较深，含有较多的还原血红蛋白，这种状况使得吸收曲线向右移动，从 800nm到 1200nm。波长越长，穿透越深。例如， Nd:YAG激光(1064nm)能够穿透到表皮下数毫米。凝固位置如此深的血管需要非常高的能量。近红外线的波长对于深部蓝色的血管更有效，而较短的波长对于表浅的红色毛细血管扩张更有效。
由于大体积组织吸收充足的热量需要更长的时间，因此要使用较长的脉宽。治疗皮肤内的血管需要毫秒级别的脉宽。为了热凝固皮肤内位置较深的血管，我们必须发射高能量的脉冲，而表皮需要冷却保护，使黑素细胞和角质形成细胞的损伤降到最小。
冷却已经成为激光治疗的一部分，使用冷却剂喷雾、治疗头上安装冷却晶体或皮肤表面吹冷空气达到选择性的冷却。这些装置使表皮迅速冷却到较低的温度而没有影响靶血管。当使用接触致冷时压力和较低的温度导致下面的血流量减少，使得血红蛋白吸收激光能量减少，这可能导致部分病例治疗困难。
临床应用
合理的治疗需要正确的诊断。一些病人的血管疾患由于诊断错误导致治疗无效甚至造成伤害。不同的血管疾患需要采用不同的血管激光。需要详细的病史和检查来确定血管疾患的本质。
分类
1996年，在罗马由国际血管异常研究会 (International Society of the Study of Vascular Anomalies) 制定的 ISSA分类得到大家的认同。该生物学分类基于临床和血管特征，自然行为，血流动力学特征和生物学差异。为了制定合理的治疗方案，需要对血管疾患进行合理的归类。
I 血管瘤（起源于内皮细胞的增殖）
·血管瘤
·增生
·退化
II 血管畸形（起源于形态形成异常，表现为正常的内皮细胞更新）
a) 高血流量
·动静脉漏(AVF)
·动静脉畸形(AVM)
b) 低血流量
·毛细血管畸形(CM)
·静脉畸形(VM)
·淋巴管畸形(LM)
·巨囊型
·微囊型
·混合型
激光和强脉冲光是下列血管疾患的治疗选择。
先天性血管疾患
·血管瘤
·鲜红斑痣
获得性血管疾患
·血管纤维瘤
·蓝色橡皮－大疱性痣综合征
·樱桃状血管瘤
·Kaposi肉瘤的皮肤疾患
·面部毛细血管扩张
·化脓性肉芽肿
·腿部静脉和毛细血管扩张
·遗传性出血性毛细血管扩张（Morbus-Osler）
·蜘蛛痣
·Civatte皮肤异色病
·酒渣鼻
·老年性血管瘤
·毛细血管扩张合并其它情况：
·Goltz’s综合征
·静脉血管瘤
·静脉湖
其它合并血管改变的皮肤病
·痤疮
·早期未成熟的萎缩纹
·炎症性线状疣状表皮痣
·银屑病
·红色或增生性瘢痕
·病毒疣
·睑黄瘤
注意：不要用激光或强脉冲光治疗动脉性血管畸形
病人的选择
正确选择病人对理想的治愈率是至关重要的。需要用血管激光治疗的病人的状况是不同的：从最小的毛细血管扩张到最复杂的结节性鲜红斑痣。需要医生来确定病人是否适合激光治疗以及采用哪一种技术更适合。
应当达到的主要目标：
1 防止发生危及生命或功能的并发症。
2 防止毁容。
3最小的心理压力。
4避免侵袭性的操作程序。
5 防止或治疗溃疡性的皮损。
审视病人不现实的期望。
治疗前病人的评估讨论病人的治疗方案前需要考虑以下几点。
·病人的皮损适合血管激光治疗吗？
·病人以前接受过能够削弱激光疗效的治疗吗？
·曾接受过电干燥法或早期血管治疗技术的皮损，治疗区域已形成轻度到重度的周围组织坏死。行放射治疗或皮损内注射皮质类固醇激素或硬化剂的血管瘤会发生类似的情况。
·前一次激光或强脉冲光治疗后的副作用诸如水肿、红斑或坏死残留物应当在下一次治疗前清除，以免额外吸收或治疗不该被治疗的血管（红斑）。
·病人遭受皮损的并发症或副作用的痛苦吗？
·病人的皮肤类型是什么？
·深肤色病人的血管疾患可以治疗，但是要更加小心的选择合适的能量水平和恰当的治疗间隔。
·上层的黑色素是黄色激光的竞争性色基，它能够遮挡下面的血管疾患，减少有效光能到达皮损。
·较高的色素沉着或色素减退的风险。
·所有的治疗导致的色素异常应当在下一次治疗前完全清除。
·病人的期望值现实吗？
·毛细血管扩张的病人应当计划治疗一至三次。
·鲜红斑痣或血管瘤的病人需要六次或更多次，2年的时间才能获得明显的临床效果。
·鲜红斑痣位于特殊的部位（面颊中央，上唇，四肢远端）需要更多次的治疗，甚至不能完全清除。病人正确的准备和现实的期望值对于成功治疗是至关重要的。
病人信息和知情同意
大多数血管疾患需要一次以上的激光治疗和 4－6周甚至更长时间的治疗间隔来获得最佳的组织愈合。病人完全了解起始治疗时间（治疗前平均需 7－10天）和整个治疗计划所需要的时间是很重要的。
·治疗前应当向病人询问以下病史：
·炎症后色素沉着
·过度的瘢痕。
·建议病人在激光治疗前、中、后避免过度的日光照射。日光照射可导致炎症后的改变和降低疗效。在开始治疗前应当向病人详细介绍可能出现的副作用和并发症，并签署知情同意书。
激光治疗前护理
为了获得最佳的治疗效果，病人应当尽量减淡皮肤的颜色。即使在夏天，首次治疗前 4周使用宽谱的防晒霜 SPF50+也有助于减淡皮肤颜色。对于严重晒黑的病人，在治疗前建议使用脱色剂。治疗区域应当除去化妆品。激光治疗并非是无痛的，大多数病人不需要使用局麻药。局麻药膏可以在治疗前 1小时使用。局麻药能导致血管收缩，难以看到所有的血管。成人不建议普遍使用，因为疼痛是防止热损伤引起副作用最好的早期警示。治疗前资料记录资料有助于评价血管激光治疗的效果。资料是病人的治疗记录，病人复诊时可以参考和更新。
·激光治疗前详细的治疗前教育可以向病人发放资料。
·治疗前和发生副作用时应拍照片。治疗前病人必须签署知情同意书，并且有机会进一步咨询问题。
治疗相同的血管皮损不同的激光有不同的能量密度、脉宽和光斑。医生应根据每种激光设备、血管皮损和所在身体位置选择恰当的治疗参数。治疗计划必须基于每个病人的临床检查、皮肤类型、病史和组织反应。
开始激光或强脉冲光治疗前，治疗室内的每个人（包括病人）都必须佩戴专门针对光源发射的特定波长或光谱的护目镜。开始治疗前和长时间治疗期间应当检查设备。在激光治疗时，下列四个参数应当个体化选择，适合临床状况：
·波长
·光斑
·脉宽
·能量密度最佳治疗参数应当根据激光 /强脉冲光、血管皮损和病人而变化。
因此，在具有代表性且面积较小的隐蔽区域进行试验性治疗是必要的。
治疗原则
·血管越小，脉宽越短；大血管需要长脉宽。
·血管在皮肤内的位置越深，需要的光斑越大，波长越长，脉宽越长，联合使用冷却技术保护表皮。
·肤色越深，需要的脉宽越长，脉冲延迟越长。为了热凝固腿部静脉，设备应当通过大光斑发射高能量脉冲到皮肤。光斑越大，穿透皮肤深度越深。当光斑变小，要达到相同的结果就需要增加能量密度。
当需要时，在治疗区域可以涂抹一薄层的胶 (冷凝胶)以便于治疗头在皮肤上移动，增加光穿透皮肤和皮肤表面的热交换。在 KTP激光治疗时应当涂抹一薄层胶，这有助于冷却表皮，避免治疗时产生红斑，并可扩张较小的血管。治疗头接触血管皮损表面的皮肤时不可有压力。接触治疗的方法主要用于半导体激光和 Nd:YAG激光，以及带有闪光灯的激光。脉冲染料激光（闪光灯泵） (PDL)(FPDL)和脉冲翠绿宝石激光通常没有接触系统，只是配备一根距离尺。为了增加能量密度，减少副作用的风险，同步冷空气冷却技术改善了这些激光的使用。
深肤色的皮肤减弱了激光的穿透力。较黑的皮肤需要使用较高的能量密度才能达到相同的临床效果，但应当小心避免表皮黑色素过量吸收产生的副作用。
容易产生瘢痕的区域，诸如前胸、颈部和皮肤脆弱的部位（眶周），能量密度需降低 10-20%。腿部的表皮更易于受到伤害，能量密度需降低以免下面的骨骼反射激光。需小心避免脉冲重叠超过 10%，以减少形成瘢痕和组织改变的风险。
应当从一个小的具有代表性的位置使用恰当的脉宽、光斑和所能承受的最高能量密度开始治疗。治疗是疼痛的，但疼痛应当能够忍受。如果病人抱怨难以忍受的疼痛，那么副作用的风险是很高的。副作用和恰当的治疗终点的征象比较接近，不同的激光或强脉冲光的表现有差异，因此需仔细鉴别。
激光治疗血管疾患通常需一次以上，治疗间隔应为 4-6周，甚至更长，尤其是深肤色的皮肤类型。
腿部毛细血管扩张激光治疗后的加压并不一定是必要的。
不同血管疾患的治疗
面部毛细血管扩张
面部毛细血管扩张是美容问题，现有的治疗措施具有不同的效果和限制性。
分类
·单一的或线形的
·分叉的、蜘蛛样的或星型的
·点状的
·丘疹状的
红色线条或分叉的毛细血管扩张常常发生于面部，特别在鼻部、面颊中央和颏部。它们的直径在 0.1-1.0mm，是扩张的静脉、毛细血管或动脉。通常起源于多种因素（遗传因素、其它疾病、内分泌、精神压力、慢性阳光照射、外科或物理损伤、激素诸如皮质类固醇的使用、妊娠、酒精或雌激素注射）。
合适的治疗选择
一线选择：FPDL， KTP(532nm)， IPLS。
二线选择（小心使用）：脉冲染料激光 /闪光灯泵（APDL），氩激光，铜蒸汽激光。
毛细血管的大小和构造决定最佳的治疗激光。
激光治疗毛细血管扩张引起的疼痛随所使用的激光和治疗区域的面积不同而变化。局麻药膏可以在治疗前使用以减轻病人的不适感，但是会引起血管收缩，降低疗效。
冷却系统（接触致冷、冷冻剂喷雾、冷空气致冷）能够引起即刻的治疗前麻醉。表皮冷却能够降低表皮温度，减轻治疗不适感，保护表皮防止热损伤。
酒渣鼻
酒渣鼻的患者经常抱怨面部充血和红斑，常表现为毛细血管扩张，对经典的局部和系统疗法反应不佳，血管扩张和炎症因子的高侵袭力是酒渣鼻的发病原因，对这些血管的治疗有助于控制酒渣鼻其它期的发展（丘疹和丘疹脓疱期酒渣鼻）
合适的治疗选择
一线选择：FPDL， KTP(532nm)， IPLS。
二线选择（小心使用）：APDL，氩激光，铜蒸汽激光。
红斑（酒渣鼻的第一期）只能用 FPDL，KTP或 IPLS。
血管瘤
皮肤血管瘤是新生儿期最常见的肿瘤，超过 50%的血管瘤位于头部和颈部。尽管出生时就可以存在，常常在生后几周内变得更为明显，表现为红色斑片，局限性毛细血管扩张或色素减退斑，在接下来的几个月内继续生长。这个继续生长的时期常被称为增殖期，增值期后接着是一个逐渐消退的时期（消退期），5年内有 50%的人， 7年内有 70%的人完全自行消退。
准确的诊断和清晰的理解血管畸形（鲜红斑痣）和血管瘤之间的区别很重要，因为这两种状况的自然病程和治疗方案具有很大的差异。
大部分的草莓状血管瘤是美容问题，一部分血管瘤会引起严重的问题，大部分并发症发生在增殖期。
治疗需求：
·所有的儿童期血管瘤应当尽早治疗，防止增殖期（和其并发症）的出现和社会心理学的影响。
·出现下列状况应当开始治疗：
·血管瘤引起功能性或结构性障碍（即阻塞呼吸道或影响视力）
·血管瘤出现溃疡或出血
·血管瘤继发感染
·血管瘤可能导致毁容或瘢痕
·表现为轻微生长的血管瘤必须治疗避免进一步引起美容或功能损害记住，较大的颈颜面的血管瘤可能并发后颅窝畸形，包括 Dandy-Walker畸形。不低估儿童和成人的社会心理学影响是很重要的。
合适的治疗选择
一线选择：FPDL， IPLS， Nd:YAG， KTP。
治疗不会减弱血管瘤深部的生长，只能影响表浅的部分。间隔 2-3周，以较高能量密度多次治疗是必要的。当血管瘤开始生长时尽早治疗，仍然难以预料它是表浅的还是深在的，尽管成功治疗了表浅部分，深部的仍可能继续生长。
对于有潜在问题血管瘤的治疗应当采用多种方法。危及生命的增殖性血管瘤应联合激光治疗、皮损内注射或系统使用糖皮质激素、局部使用咪喹莫特或其它免疫抑制剂。
出血或溃疡性并发症对激光反应良好，止血或治愈溃疡通常需要治疗 1-2次。
对于较大儿童没有完全消退的毛细血管瘤，表面扩张的血管可以使用血管激光治疗。考虑到同时代的麻醉技术，更安全更具选择性的激光疗法，传统的保留组织手术疗法，一旦儿童期血管瘤得到确诊，我们推荐早期干预。治疗大多数使用 FPDL或 IPLS治疗的血管瘤不需要全身麻醉，因为时间短暂，不适感较轻，大于一岁的患儿可以使用局麻药(EMLA) 或神经阻滞。使用 Nd:YAG激光治疗或侵袭较广泛的血管瘤可以使用全身麻醉。 Kasabach-Merritt现象一些血管瘤能够危及生命，这些血管瘤破坏血小板，引起致命的出血。
如果 6个月以内的儿童患有侵袭性、巨大的血管瘤应当怀疑 Kasabach-Merritt综合症，必须检查血小板。危及生命的血管瘤：不要使用激光治疗、系统使用糖皮质激素或长春新碱。血管畸形，鲜红斑痣 (PWS) 在整个生命过程中，由于血管内的流体静力学压力，血管畸形的尺寸不断增大。
在青春期，部分血管畸形迅速长大，而有些没有变化。血管畸形可以细分为毛细血管、静脉、动脉、淋巴管或混合型。血管畸形不会自行消退。
鲜红斑痣生来就有，它们不是肿瘤，血管内皮细胞更新正常，而形态学发生异常，表现为各种各样的血管畸形。它们是先天性的，由表浅的随着儿童生长的扩张的血管组成。可以出现在身体的任何部位。血管位于真皮乳头层和浅表网状层，平均深度 0.46mm。鲜红斑痣开始表现为苍白色、红色斑片，随着年龄增加逐渐加深，表面可以突起，呈结节状。侵犯的区域可以有软组织增生，特别在唇部。皮损的生长和儿童的生长相称，不会自行消退。
何时开始激光治疗？
当鲜红斑痣随着年龄增加而颜色加深，皮损变厚时需开始治疗。
·为了防止皮损发展，增加完全清除的可能性，在一岁以内开始治疗鲜红斑痣可明显减退。
·年龄越小，则血管畸形的面积可能越小，位置越表浅，因此治疗效果越好。
·有的作者报导说
3-8岁的儿童比更大或更小的儿童清除皮损需要更多次的治疗。这些儿童残留的血管由于生长因子的刺激在激光治疗间隙生长迅速。
·血管畸形可见于各年龄阶段和病人的家族中。
治疗选择
一线选择：FPDL， IPLS， Nd:YAG， KTP（大光斑）。I级最早期最小的血管，直径 50～80μm，淡粉红色或深粉红色的斑片。
FPDL， KTP， IPLS。
II级类似于 I级，扩张更明显，直径 80~120μm ,每条血管肉眼明显可见。
FPDL (长脉宽)， KTP，IPLS。
III级直径 120~150μm，血管更加扩张的红色斑片。
FPDL (长脉宽)，KTP（大光斑）, IPLS。
IV级厚的、紫色、可触及，可能为结节，明显扩张的血管，直径 >150μm.
IPLS,翠绿宝石激光，Nd:YAG激光（避免照射眶周），半导体激光。治疗间隔约为 8周。一部分病人能够耐受治疗而没有恐惧感。局麻药膏（ EMLA）有助于减轻痛苦，但对于小于六个月的儿童不建议使用（表面血管的大量吸收和正铁血红蛋白的形成引起大脑低氧血症）。可以使用浸润麻醉或神经阻滞麻醉，大部分儿童需要全身麻醉。
激光治疗的疗效激光治疗的疗效取决于以下因素：
病人的年龄
·鲜红斑痣随着年龄的增加逐渐变厚，颜色加深，因此应尽早治疗。治疗的越早，越容易清除。
皮损的颜色
·粉红色的鲜红斑痣，尤其是儿童，比成人的红色鲜红斑痣更难以治疗。
·深紫色和结节型鲜红斑痣对激光治疗反应更差，长波长激光（755nm,800-900nm和 1064nm）
更适合治疗该类皮损。
血管成分的深度和大小
·FPDL不能穿透至拥有位置较深血管成分的血管畸形，但 Nd:YAG和 IPL能够抵达。
·不考虑年龄因素的话，面积较小的鲜红斑痣（小于 20CM2）比大面积的容易清除。位置
·前额正中位置的皮损治疗反应最好，接下来是眶周，面部周边位置和颈部。
·面部中间位置和三叉神经第二支分布区比面部其它位置反应差。
·四肢远端的皮损比近端的更难以清除。
·位于头颈部的鲜红斑痣比身体其它部位的皮损对治疗反应好。在激光连续治疗过程中，疗效会逐渐减弱，但仍会有所改善。
Sturge-Weber`s综合征（SWS）
鲜红斑痣的位置可以预见儿童患有潜在综合征的可能性。发生在眼睛周围（前额和上眼睑）的鲜红斑痣患者约有 10-15%患有 SWS(一种散发的神经系统疾病，有眼睛和软脑膜的畸形)的风险，发生该部位鲜红斑痣的所有患儿都应做眼科和神经系统的检查。
激光治疗
注意：由于巨大的吸收率，容易较快形成瘢痕。
Klippel-Trenaunay综合征(KTS)
发生在四肢的鲜红斑痣应当评估发生 KTS的风险，该病表现为受累肢体的进行性生长。
蓝色橡皮－大疱性痣综合征 (BRBNS)
这是一种罕见的疾病，临床特征为多发性皮肤静脉畸形，胃肠道出血和缺铁性贫血，其它器官也可能受累。BRBNS具有潜在的严重或致命性的出血，该综合征的发病原因不清楚。到 2003年共报导了大约 200例。当病灶较小时就应尽早治疗，因为当其长大时需手术切除，而其所生长的位置和多发性使得手术非常困难。
治疗选择
一线选择：Nd:YAG， IPLS， CO2激光，半导体激光。
无需全身麻醉（EMLA乳膏，接触冷却，双倍剂量的对乙酰氨基酚）。
遗传性出血性毛细血管扩张（ Morbus-Osler）
治疗选择
一线选择：Nd:YAG，半导体激光。
开始每 3-4周治疗一次。半导体激光治疗后可能会留下象毛细血管扩张性丘疹大小的凹坑。
蜘蛛痣
大约 15%的正常个体会发生蜘蛛痣，儿童尤其多见。妊娠期会大量出现，也可特征性的见于肝病患者，可能是一种临床表现。蜘蛛痣的主要血管是动脉，血液从该动脉流向四周，然后进入毛细血管网。
治疗选择
一线选择：KTP， FPDL， IPLS， Nd:YAG。
二线选择：氩激光，铜蒸汽激光
Civatte皮肤异色病
Civatte皮肤异色病具有不同程度的毛细血管扩张，上胸部、颈侧面、偶尔面颊部会出现对称性皮肤萎缩、色素异常，但是颏部一般不会累及。由日光照射引起，对大多数经典疗法反应不佳。
治疗选择
一线选择：FPDL， IPLS。
二线选择：KTP（警告：如果参数设置不合理会引起瘢痕）。
当治疗容易引起瘢痕的区域，如颈部、上胸部时应降低能量密度，使用大光斑，如 10mm。注意防止形成色素沉着，容易在治疗的同时出现。
化脓性肉芽肿
化脓性肉芽肿是良性的血管瘤，外伤后常引起溃疡和出血，尤其多见于儿童。该病常发
生于虫咬或轻微外伤后。
治疗选择
一线选择：Nd:YAG， IPLS，需要多次治疗二线选择：CO2激光，氩激光， FPDL。因为治疗后色 素减退和瘢痕形成的高发生率，应使用低能量密度。
静脉湖
这是一种良性的血管瘤，发生于老年患者的面部、口唇和耳。组织学上由明显扩张的薄壁静脉组成，没有真性血管瘤的组织增生，是支持结缔组织的退化。
治疗选择
一线选择：KTP，Nd:YAG， FPDL， IPLS。
樱桃状血管瘤
樱桃状血管瘤由真皮乳头层毛细血管袢球状和管状扩张形成，不同的血管袢之间交叉扭曲。特别常见于中老年患者的躯干部位，高龄时消退。
治疗选择
一线选择：KTP， Nd:YAG， IPLS， FPDL。
腿部静脉和毛细血管扩张
过去，使用激光和光源治疗下肢血管疾病没有治疗面部毛细血管扩张效果好。治疗效果差的原因包括下肢升高的流体静力学压力，下肢血管的解剖学差异，偶尔合并静脉性疾病。血管大小、血流、深度和血管类型的变化使得激光治疗过程比较困难。和面部扩张的毛细血管相比，腿部静脉的外膜较薄，基底膜增厚。
临床观察和理论研究认为治疗腿部静脉应选择较长的波长和较长的脉宽。波长越长（即， 1064nm的 Nd:YAG激光），穿透越深，还原血红蛋白吸收率越高，表皮受损越少。长波长激光的另一个优点在于降低了黑色素的吸收率。
治疗者在激光治疗期间选择性的冷却表皮，保持皮肤血管的峰值温度，降低了皮肤损伤的风险。为了热凝固位置较深，直径较大的腿部静脉，激光器应能够通过大光斑发射高能量脉冲，以增加激光射入皮肤。治疗皮肤内的血管应使用毫秒级的脉宽，较长的脉宽更接近大血管的热驰豫时间(1-50ms)能靶向作用于较大直径的血管 (0.1-2mm)，包括腿部静脉扩张。
提示
对于下列病人激光疗法优于硬化疗法：
·惧针者
·不能耐受硬化疗法者
·对硬化疗法无效者
·硬化疗法引起不良反应者
·倾向于形成扩张的毛细血管丛
其他包括：
·血管直径不到2mm，皮肤白皙的患者，或者硬化疗法效果不佳的足部、踝部血管。
·不愿意或不能耐受硬化疗法后加压包扎的患者。
激光和强脉冲光能够治疗以下状况：
·蜘蛛样静脉：直径0.2-2mm红色和蓝色的血管扩张，常合并较大的网状静脉。
·网状静脉：直径可达 5mm非突起的皮下静脉
·毛细血管扩张：0.2-1mm，位于皮下 300μm，从深蓝色到鲜红色。
·鲜红色：较小(0.2-0.5mm)
·蓝色：较深的血管，不考率大小和氧合程度。
治疗选择
在过去的几年里，Nd:YAG激光成为腿部静脉治疗的选择。
另外，对于孤立的，相对较小的腿部毛细血管(<1mm)可以选择： KTP， FPDL(长脉宽)， Nd:YAG， IPLS。
较大直径，中等深度的腿部血管： Nd:YAG，翠绿宝石激光，半导体激光，强脉冲光。有时候联合使用长波长、长脉宽激光治疗较大静脉和短波长、短脉宽激光治疗较小静脉的效果可媲美硬化疗法治疗异源性血管性斑片。
治疗终点和副作用的起始征象
使用不同的血管激光我们可以选择性的破坏血管，引起血管周围组织改变，相对不损伤表皮和周围的皮肤组织。激光治疗理想的即刻反应是凝固皮肤内的血管而没有其它明显的作用。这种反应可以通过皮肤表面的颜色变蓝或灰色观察到。在腿部静脉，也可发生血管变白或消失。
副作用
操作者的教育和经验可以减少激光治疗的并发症。
疼痛
激光脉冲引起的叮咬感和烧灼感能够引起轻到中度的不适。麻醉药膏或局部注射麻药可以阻断疼痛，但疼痛是副作用可能发生的重要征象。
紫癜，淤血
某些病人在激光治疗后即刻出现灰色或蓝黑色改变，这种颜色改变会在 7-10天内逐渐
消退。
出血，血肿，血管破裂
由不恰当的治疗参数引起（即脉宽太短，能量密度太高）。
肿胀
激光治疗后几分钟治疗区域会出现红斑和水肿，眼睛下方和颈部更容易出现，如果常规使用冰块冷敷，肿胀会在 3-5天内逐渐消退。同步或治疗后冷敷会减轻水肿。
脱色，水泡，结痂
·很少出现（多数由过度治疗引起）。
·表皮的灰色或苍白色改变是早期表皮损伤的征象，意味着能量密度过高，这种征象仅持续几秒钟。
·水泡形成，表皮破裂，表皮坏死（严重病例真皮坏死）。
·之后应加强冷却，降低能量密度，延长脉宽。
·需1-2周的恢复时间。这些表现可以即刻出现，也可延迟出现，在全部治疗前仔细观察试验性治疗区至少 5分钟非常重要。
感染
肿胀加剧（而不是减轻）、红斑、结痂、疼痛、发热可能是感染的迹象。应局部使用或口服抗生素。
面部
（当治疗面部）或生殖器部位（当治疗腿部）单纯疱疹的激发当患者有复发性单纯疱疹（每年大于六次）时预防性的口服抗病毒药物（阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦）是必要的，应在激光治疗前一天开始服用。
皮肤变黑（色素沉着）
·这种反应常见于肤色较黑的皮肤类型（Fitzpatrick III-V）。如果激光治疗区域暴露在阳光下，色素沉着会更加严重。
·在 2-6个月内逐渐消退。
·脱色剂如氢醌霜可以在治疗前（激光或强脉冲光治疗前 2周）使用，也可用于加速色素沉
着的消退。
皮肤颜色减淡（色素减退）
·多数由过度治疗引起。
·变白的区域通常在3-6个月内色素加深或恢复。
·也可能持续存在，多见于颈部、腿和胸部。
皮肤组织改变
·多数由过度治疗引起。
·能量密度过高或光斑重叠引起。
瘢痕
·多数由过度治疗引起。
·能量密度过高或光斑重叠引起。
·皮肤表面破裂引起。
·遵守操作规范能够降低这种可能性。
皮损持续存在，治疗无反应
·尽管医生作出最大努力，仍有一部分皮损不能完全清除，该部分皮损可能血流量较高。以上这些副作用的出现与血管直径、颜色、位置、操作技术、治疗前后的护理均有关。
激光治疗后的护理
翠绿宝石激光、半导体激光、 Nd:YAG激光或强脉冲光治疗后皮肤会表现为红斑、水肿。脉冲染料激光治疗后会出现紫癜，周围组织充血。
·为了防止或减轻肿胀，较大面积的治疗区域如颊部、颈部在激光治疗后使用冰块或冷空气冷却，直到疼痛或红斑消失。冰块或冷冻物体应当包裹在软布中，每小时冷敷 10-15分钟，共约 4小时，或直到烧灼感消失。
·如果治疗接近或位于眼周，有引起眶周水肿的危险，颊部治疗引起的眼睛下方水肿可能会持续 1-2天。可指导病人抬高枕头，促进水肿渗出液的吸收。
·指导病人避免阳光照射(除非使用防晒霜，SPF50+)，防止炎症后色素沉着。
·避免搔抓治疗区域。
·愈合期(7-10天)治疗区局部使用抗生素避免继发感染。
·治疗区域可以一天两次使用温和的、非刺激性肥皂。
·除非有水泡形成，治疗后可以即刻使用化妆品。
·可以淋浴，但要避免长时间的洗浴和桑拿浴。
·治疗区域非常脆弱，愈合期（7-10天）必须小心护理。
·皮肤愈合期间避免游泳和接触性体育运动。
·水泡形成后导致的开放性创面，可以使用水胶体敷料避免结痂，局部可以使用抗生素。淤斑或痂皮消失后几周才能看到血管皮损的消退，接下来的几周，凝固坏死的血管组织由周围的组织逐渐吸收。愈合过程完成后才能评估治疗反应。腿静脉的治疗结果要在治疗后 2-3个月才能看到。
医生资格
现今的激光技术已经比较先进，能够特异性的作用于皮肤的靶目标，对周围的皮肤没有明显的影响。尽管激光的特异性较好，仍会发生并发症，一部分并发症与激光有关，一部分由操作者的失误造成，如不小心或术后护理不当。
对具有适应症的病人选定合适的治疗参数和精心的术后护理，能降低并发症的风险。由医生亲自操作，合理的利用时间和资源有助于获得较高的安全系数。
使用激光或强脉冲光治疗的医生应当在相关的专业领域如皮肤科进行专业培训，对激光物理学的基础知识、光－组织相互作用和激光安全性有全面的了解。在开始治疗前，医生应参加相应的激光培训课程，如由激光专家带教或在其指导下进行工作。医生至少需培训一年，对激光的副作用和如何避免有深入的了解。
每次治疗都应当签署标准的知情同意书。积极参加继续医学教育（ CME）和激光医学应用领域 (即，ESLD，ASLMS，国家激光学会)的活动。
安全防范和副作用
所有的血管激光和强脉冲光都设计有较深的穿透力，能被血红蛋白强烈吸收，因此对眼睛有较高的潜在风险造成伤害(热损伤视网膜和虹膜)。除非佩戴金属眼罩，否则不推荐在眼周进行治疗，治疗室内的所有人员都应佩戴护目镜（包括病人）。
减少副作用发生率的方法包括治疗前减淡皮肤颜色、避免日晒，治疗时表皮冷却，治疗后避免日晒、使用防晒霜。冷却方法，包括喷雾、冷空气或接触致冷对保护表皮都有好处，但对于晒黑或肤色较黑的病人保护作用还不够。晒黑的病人应延迟治疗直到颜色减淡。
具有增生性瘢痕或瘢痕疙瘩病史的病人应当谨慎治疗（试验光斑）。
妊娠
尽管血管激光或强脉冲光对妊娠没有影响，大多数激光治疗人员仍将妊娠妇女排除在适应症之外。治疗会引起疼痛和不适。
在妊娠前六个月应中断激光治疗。在妊娠 7-9 个月时可以谨慎进行激光治疗，因为胎儿已经成型，没有致畸的危险。但在大多数情况下，激光治疗应推迟到分娩后。
声明
该治疗指南不保证成功、安全的治疗每一种状况。医生应综合考虑病人的所有资料，对任何治疗程序的适应症做出最佳的判断。
支持证据
该血管激光治疗指南是建立在欧洲激光皮肤科学会成员经验和文献综述的基础上的。支持本指南所述观点的文章见参考文献。 |
