大家好！特别感谢科医人公司为眼底病医生们提供了这个共同探讨黄激光应用的机会。我们知道，在激光具备的所有性质中，与临床治疗相关的有三点：光散射、光吸收、光毒性作用(即光化学作用)。

　　下面就根据这三点来介绍黄激光。光束通过任何一个介质都会产生折射和透射，折射的过程中也产生散射。光线经角膜到房水、晶体、玻璃体后才能到达视网膜。散射与年龄的增加成正比，屈光间质的任何病变都会增加散射。激光越长，散射越少，穿透越深。以蓝激光的散射作为百分之百的话， 绿激光的散射就会减少23％~35％，而氪黄激光的散射就大大地降低了， 与蓝激光相比可减少53％。再者就是光的吸收特性，眼内主要有三种不同的色素：黑色素、血红蛋白和叶黄素。散射越少的激光穿透越深，因此蓝光主要在神经上皮层吸收，在色素上皮和脉络膜吸收得要少的多。绿光在神经上皮和色素上皮的吸收差不多，而黄光在神经上皮吸收的就比较少，更多的在色素上皮和脉络摸的浅层。红光则作用得更深。不同色素的吸收也不同：黑色素和血色素对黄光的吸收较好，而叶黄素对黄光的吸收就比较少，所以对黄斑病变来说黄光的安全系数相对较高。从光毒性上看：光毒性最强的波长是在蓝光范围内，可以造成对蓝光敏感的锥体细胞永久的损伤，这是对黄斑损伤最强的波长。强绿光也可以造成对绿光敏感的锥体细胞暂时性损伤，但可恢复。而黄光的毒性相对较少适合黄斑病变的治疗。激光通过角膜后到达晶体，如果有白内障、晶体核硬化时，蓝光和绿光就会被大量吸收，而黄光和红光则可以较好地穿过。如果有玻璃体出血，则血红蛋白对黄光、绿光和蓝光的吸收都会较多，这时候应选择穿透性更好的红光或红外光。

　　选择激光时，必须考虑作用眼底的部位。如果作用在黄斑区就尽量选择对黄斑损伤小的黄激光，如果靶细胞是色素上皮时，绿光、红光、黄光都会有比较好的吸收。其次是选择作用的深度，例如要作用于脉络膜的病变可以选择穿透较强的黄光和红光，如果靶细胞是色素上皮层可以考虑绿光。

　　在黄斑区中，叶黄素对黄激光的吸收少，可用于黄斑区的光凝。黄激光的穿透性深、血色素高吸收可用于肿瘤的治疗。散射少，对于屈光间质不清的患者也可应用。

　　黄斑区的疾病共有五个范围：RPE病变引起的渗漏、黄斑水肿及CME、血管扩张性病变、CNV、黄斑裂孔。在这里我们具体介绍前三个。针对RPE病变引起的渗漏主要行RPE清创术，利用激光热效应，使失代偿的RPE破坏，刺激周围的RPE再生，形成新的血-视网膜屏障；对局部水肿和非囊样水肿，可在病变的区域对扩张毛细血管、微血管瘤直接封闭就可以达到很好的效果；在治疗血管扩张性疾病、视网膜大动脉瘤、毛细血管扩张症时，对较大的血管瘤患者第一次治疗的激光量要充足，否则会使得瘤体表面的纤维收缩，对下一次激光的能量吸收产生影响。光凝打动脉时，应先封闭滋养血管，静脉会自然地变细。

　　“对于晶体核硬化皮质混浊、玻璃体中度的混浊特别是有星状小体的患者以及视网膜组织水肿，黄激光的作用要比绿激光好很多。”
　　——张风教授

　　黄光与红光相比，红光较黄光穿透性强，但脉络膜损伤也重，患者的痛疼感明显。对于晶体核硬化皮质混浊、玻璃体中度的混浊特别是有星状小体的患者以及视网膜组织水肿，黄激光的作用要比绿激光好很多。患者的屈光间质不清楚时不要过多地增加绿光的能量，这样可能在视网膜上达到了所需激光的能量，但散射的结果也会使眼内非治疗区域受到光化学的损伤，增加白内障的程度，增加玻璃体混浊的程度。

　　我今天为大家带来两个比较有特点的病例以供讨论。病例一：左眼视力突然下降至眼前手动。就诊时B超检查显示大量玻璃体出血，不完全PVD，下方视网膜脱离网膜下大量出血，给与药物治疗一个月后无效。通过ICG造影的照片判断是典型的脉络膜息肉样病变，我们称之为PCV 。大部分术者主张行视网膜切开黄斑转位或RPE植片移植手术，即在术中清除玻璃体中的出血，然后用红激光照射网膜，未触及中心凹，第二天再进行造影检查。术后，中心凹处应用PDT，周边TTT封闭。术后四周，中心凹病变消退，但周边部还有残留的血管网。针对残留的血管网进行第二次TTT治疗。术后6周视力恢复到了0.4/Jr67，术后5个月视力恢复到了0.5 /Jr6。术后一年零八个月时该患者接受白内障手术治疗，术后两年视力恢复到0.8，矫正视力1.0。

　　此患者之所以能够获得满意的视力，主要有以下三点原因：首先患者就诊比较及时，在其出血的第4周我们就为他实施了手术。相较部分患者出血后4个月甚至半年方到医院就诊，而造成血液积压导致黄斑区损伤，该患者较早的治疗避免了这一情况的发生；其次是合理地使用了激光的种类和布局。红激光除可应用于屈光介质混浊的视网膜疾病外，也可利用其作用于视网膜色素上皮接近脉络膜的地方进行治疗。我们在中心凹的地方选择了PDT，但这并不是意味着PDT没有损伤，而是它的损伤相对较小。除此之外，我们还在中心凹旁进行了TTT激光治疗；再者就是患者能够定期随诊，这能保证对新发现的病灶及时处理。

　　病例二：男，60岁。左眼视力下降伴有视物变性一年，视力Jr1不见。针对此患者可以选择透性较深的激光，或可选择长波的氪。另外，我们也可以把红激光设在500μm或1000μm。而且应用多波长激光治疗在费用上也具有相当的优势。

　　激光治疗视网膜脉络膜疾病主要是通过视网膜脉络膜造成凝固反应达到的，依赖于眼部色素对光的吸收并将光能转化成热能。眼部的色素：黑色素存在于RPE细胞和脉络膜中，红色素主要存在于血管血液中，叶黄素存在于黄斑的视网膜内层。

　　绿激光是最常用的光谱，57％能被RPE吸收，43％能被脉络膜吸收，也能被血红蛋白很好的吸收。绿激光广泛用于视网膜裂孔的封闭和视网膜血管性的疾病的治疗，如糖尿病视网膜病变、静脉阻塞、视网膜静脉周围炎等。不宜使用绿激光的情况：黄斑区的激光治疗、视网膜及玻璃体有出血时、晶体核有硬化时。

　　我们挑选了四个病历分析以供大家参考：

　　病例一：视网膜裂孔的光凝，一般视网膜裂孔的封闭是打2~3圈，临床中主要用于有牵引情况存在的马蹄形裂孔，另一眼已经有视网膜脱离我们才积极的使用激光治疗。对于没有牵引的圆孔、视网膜的变性要慎重使用。

　　病例二：分支静脉阻塞的患者，在早期有荧光的遮蔽，有静脉扩张及渗漏，这时可以先观察，出现新生血管时再用激光治疗，光凝后造影复查。

　　病例三：双眼的静脉周围炎，右眼颞上方有大片出血和新生血管形成，荧光素有渗漏，激光3个月后出血进一步的吸收光凝斑可见，造影显示新生血管消失。

　　病例四：糖尿病患者行全视网膜的光凝，同等情况下要先打下方，防止进一步的出血导致下方不能再进行光凝治疗。对于有新生血管的区域还需要进行融合的光凝。

　　不规则角膜散光是一个比较棘手的问题。以前主要依靠配戴角膜接触镜进行矫治，但对于一些准分子激光手术后出现偏中心或小光区等并发症的患者，就很难让其接受重新配戴角膜接触镜。因此，最佳方案为再次行激光修正手术，使患者的视力和视觉质量重新恢复正常。另外对于眼科医师本身来说，准分子激光治疗屈光不正是在正常(或相对正常)的角膜结构上进行的手术，属于“锦上添花”；而利用准分子激光修正不规则角膜，才是真正意义上的治病，而且更具挑战性。

　　准分子激光的消融模式或者叫切削模式有三个类型：(1)标准消融模式(普通球镜、柱镜矫治模式)。使用最普遍，用于大部分人群；(2)波阵面引导的消融模式。主要应用于微小的不对称或不规则，指高阶像差比较大，尤其是彗差、球差比较大的患者。(3)角膜地形图引导的消融模式。用于不对称、不规则角膜，效果更理想。

　　采用角膜地形图进行个体化治疗的方案，前提是要有一台测量精确、重复性好的角膜地形图仪。它需要有一个独特的算法系统软件进行联机，最好是选择那种小光斑、飞点扫描的准分子激光，精确性更高。要强调的是，对于严重的不规则散光首先考虑的是角膜的不对称性、不规则性，而不是传统的规则治疗模式时首先考虑患者的屈光不正。对于不规则的角膜，必须要向患者解释为什么第一步是要把角膜变得规则。

　　最简单的方法是参照术前角膜地形图的结果，确认电脑所提供的治疗方案与角膜地形图是不是互相吻合匹配。它提供的临床验光结果是角膜地形图所进行的一个计算。最后，可以设计出在患者身上，除参考角膜地形图的参数以外，需要进行多大的屈光度改变，使得图形正好与角膜的不规则相匹配。对于这些不规则的角膜首先考虑的是如何把它变得规则，而不是屈光不正问题。因此第一步是把目标的屈光度都设置成零，球柱镜都是零。这样的切削治疗模式只考虑了患者角膜地形图的参数，而没有屈光不正。然后进行比对，再按照角膜地形图所提供的球柱镜值进行匹配。角膜地形图所能够提供的是在增加了这些屈光度以后，与术前角膜地形图最终的方案是否一致，并确定最终治疗方案选择哪个屈光度。

　　综上所述，角膜地形图的信息可引导个体化的消融手术。这种手术不像普通的矫正屈光不正是美容性手术，它属于治疗性手术，类似于PTK，只不过是不对称性PTK治疗。角膜地形图引导的个体化方案主要适用于因为前次手术的角膜不规则切削造成的偏中心、小光区。还有一些角膜疾病如角膜移植术后、RK术后、角膜外伤后产生的不规则散光等。另外，角膜地形图引导的个体化方案不是以矫正屈光不正为目标，而是以矫正角膜不规则为目标。

　　讨论

　　■问题：RK术后的患者在进行LASEK手术时，其角膜上皮是否易于分离？

　　陈跃国：对于表面切削模式来说，若角膜有瘢痕，首先应排除EPI-LASIK方案。RK术后、外伤或角膜移植术等所致的角膜瘢痕，因为角膜基质密度改变，前弹力层破坏，角膜上皮剥离时会发生不规则移动现象，最危险的是容易切到角膜基质下面，所以有角膜瘢痕时不考虑做EPI-LASIK。但因上皮层完整，可以选择EK手术。这时瘢痕主要在上皮下，尽管上皮剥离比较困难，但若酒精对上皮穿透的力度足够，酒精浸泡作用效果良好，角膜上皮瓣就可以满足需要，并不向想象中粘连得那么紧。

　　■问题：我们有一例RK术后行EK的患者，术中没用丝裂霉素，但现在出现了三级haze，更严重的是用激素后眼压升高。目前用的环孢霉素A和非甾体的消炎药，效果不佳。请问陈教授有什么好办法？

　　陈跃国：这种严重的haze反应，尤其是对激素非常敏感的患者，可适当地用一些皮质类固醇的激素。若患者对药物不敏感，则需要观察一段的时间，这些患者往往在半年或者一年以后haze反应会逐渐减轻，将来可能要行PTK治疗。丝裂霉素的作用还是非常明显的，再次手术时用0.02%丝裂霉素作用30~60秒，术后则很少出现很严重的haze反应，但是仍需要密切随访。特别要注意有些患者因失去随访，在术后半年至一年时可能会突然出现所谓的迟发性haze，治疗更加困难。

　　当前，在应用Q调整补偿作为老视的治疗方法，已经在世界范围内得到了广泛的应用。我今天要介绍的就是对53例老视治疗的分析总结。

　　在这些病例中，患者平均年龄47岁，教育和管理工作人群最高，女性多于男性。70%为近视加老视，最少的为单纯老视。术前全矫远视力中，近视加老视的患者和单纯老视的患者全矫视力较好，大于1.0的比例较高。远视加老视患者可能伴有弱视，全矫视力效果欠佳。而全矫近视力正好相反，即近视加老视和单纯老视患者的术后近视力非常差，而远视加老视进行全矫后，近视力较好。

　　按照CHINA-B小组推荐的参数对主视眼以最大Q值调整原则进行校正。对于非主视眼，考虑到保留屈光度在100~200度，Q值在大于绝对值的-0.4～0.6范围。这要求机器应具备此功能，必须能调整到负值。因为有的患者术前Q值为-0.5，高限为-0.6的机器就无法满足需要了。我们主要采用LASIK术式。术后一个月主视眼的远视力矫正非常好，非主视眼在1.0和大于1.0的患者占40%以上，视力为0.8的患者也占40%，下降两排甚至三排的患者为4%~10%。术后一个月主视眼近视力明显降低，而非主视眼比术前提高了两排、三排、甚至四排。

　　术前平均调节幅度为2.78，术后为4.81。其中包括部分调整的单眼视力。在术后中间视力、近视力满意度的调查中，满意和绝对非常满意者占绝大部分。不满意的患者主要是由于对双眼平衡无法耐受。

　　用Q值调整来进行老视的补偿是有效且比较安全的方法。影响手术疗效的原因主要为术前检查较为复杂，必须要考虑到患者的年龄、职业和预期目标，而主要的预期目标就是满足一定的时间内某些职业的需求。

　　“Q值调整LASIK老视矫正术是目前比较有潜力的老视调节补偿方式。但它绝对不等同于在近视手术方式上改变值而已，还存在有许多需要调整的问题。”
　　 ——白继教授

　　术前检查的重点问题

　　(1)角膜前表面Q值。若前表面Q值很高，机器则无法调整达到相应高度则无法实施手术；(2)瞳孔。瞳孔的大小直接影响到调整的量。瞳孔除绝对值的大小，还有存在近反射的变化。当患者看远时瞳孔大，看近时瞳孔明显变小，这种情况的效果较好；(3)屈光状态。屈光状态要考虑到几个问题，远视、中轻度近视。因为在手术时应用了负球差，在应用于高度近视加老视的患者时要提高注意到可能会效果不佳；(4)调节。人的调节除了目前的检查之外，还应该做相对调节(相对调节幅度)。若存在向正镜片发展的倾向，调节的幅度可扩大，患者术后的效果会更好；(5)单眼视耐受试验。必须在术前用模拟试验来看患者是否能接受单眼视，因为这种方式是单眼视加负Q值，就是负的球差来解决调节补偿。

　　术中应注意的问题

　　首先需要注意的就是术式的选择。目前有中央形和周边形两种术式。不同的瞳孔大小会使落入视网膜的焦点发生位置变化：当瞳孔在2mm时，聚焦点位于视网膜之前的一个位置；4mm时，聚焦点向后移动，到达视网膜处；而当瞳孔在6mm时，聚焦点再次向后移动，到达视网膜后方。

　　其次，Q值调整(球差的改变)一定要抛掉对屈光度的影响。过去认为改变Q值，仅需提高负球差即可解决，但忽略了术后的峭度改变，因此未能得到最佳Q值，在正视和远视治疗中都存在这种情况。当然这与术前角膜屈率值有关系，目前已有方法来进行补偿。

　　术后患者可能出现的问题

　　早期的双眼平衡紊乱是术后常见问题之一。若为暂时性紊乱，则可适应一段时间后自行转好，这种情况在配戴眼镜时也会出现。但有的患者无法适应该现象，则只能把LASIK手术瓣揭开，向回做一些，因此可能需要再次手术。实际上再次手术与设计时出现的问题相关，比如调节球差时度数的改变，或调节单眼视时患者不能接受，都可能造成再次手术的发生。另外，手术时机应靠后一些，当然也可对那些无法耐受的患者在一个月后进行调整，而不能像有些禁忌手术那样必须在3个月以后进行。

　　影响调节的因素包括年龄、体质、调节的使用及其它。一些情况下，尽管手术实施非常成功，但因调节未能达到需要，效果也不尽人意。另外需要考虑的就是调节的使用情况，这种技术对远视低度未矫、高度欠矫的患者效果较为明显。反而对近视低度未矫、高度欠矫的患者，术后相对较差，且因经常使用调节，可使用调节的相对量较少。

　　综上所述，Q值调整LASIK老视矫正术是目前比较有潜力的老视调节补偿方式。但在手术过程中应当注意，它绝对不等同于在近视手术方式上改变值而已，还存在有许多需要调整的问题。