作者单位：北京市人民医院 北京医科大学人民医院骨关节病研究中心

摘自〈中华外科杂志〉1995年10月第33卷第10期
摘要
1993年5月至1994年4月，作者用钬激光在关节镜下手术共72例（84个关节），其中双膝12例，肩、肘、腕、踝关节各1例。分别进行了半月板部分切除、关节软骨成形、滑膜部分切除、关节清理及髂外侧支持带松解术。所需能量从1至12KJ不等，与操作复杂性有关。手术时间为5—30分钟。术后随访6—16个月，患者术后1—2周后恢复行走，无功能受限，有2例关节积液。
关键词：钬激光 关节镱术 膝关节 半月板
1983年以来，本院对各关节的损伤与疾病大多在关节镜下用机械性工具进行手术，每年百余例。1993年5月以来，采用钬激光进行关节镱下半月板切除、成形以及软骨成形、关节清理和髂骨外侧支持带松解术。钬激光的光导纤维探头细，激光在水中可以被吸收，有切割、气化、凝血的功能。用关节镱常规的前外、前内两个入口，即可完成手术。操作方便，节约时间，术后关节反应小，尤其对关节紧或狭窄之处病变操作有益。
材料和方法
本院使用由科医人公司（CoherentCompany）生产的2.1微米波长的钬激光机。钬激光通过光导纤维手柄传送到2mm直径末端，发出脉冲式的能量，手柄末端有0度、15度、30度、70度不同型号，便于操作。
本组共72例，84个关节（双膝12例、肩、肘、腕、踝关节各1例，余为单膝关节）。其中男性25例，女性47例。年龄15—74岁，平均51岁。病程2个月—30年。膝关节常有几种病变合并存在。关节镱下主要诊断为：半月板损伤伴骨性关节炎及骨膜炎40个关节（内侧24例，外侧16例），单纯半月板损伤12个关节，慢性骨膜炎9个关节，骨性关节炎伴髂骨半脱位7个关节，类风湿性滑膜炎4个关节，内侧滑膜皱襞综合症3个关节，骨性关节炎伴Hoffa氏病4个关节，痛风湿性滑膜炎1个关节，肩盂唇部分损伤1个关节，腕关节类风湿性滑膜炎1个关节，肘关节骨性关节炎伴游离体1个关节，踝关节滑膜炎1个关节。以上病例在关节镜下使用钬激光做半月板部分切除36例次，盘状半月板成形16例次，软骨成形53例次，膑外侧支持带松解7例次，关节清理术4例次，滑膜部分切除23例次。
手术前开机预热，连接手柄探头；自检、光束瞄准后，根据手术要求调整能量及频率。与常规关节镱手术一样，于前外（或前内）入口放入关节镜，接灌洗及摄像系统后，检查关节内病变。另作前内（或前外）入口，放入钬激光30度的探头，对准病变，间断踩脚闸，每5—10秒，停5秒，总耗量的大小决定于操作时间长短，一般在0.5—12KJ之间。
半月板部分切除一般采用切割法，后角损伤可用切割也可气化。盘状半月板成形将中间部分切割后，残余边缘气化成一定坡度。软骨成形时可以不接触软骨进行气化，去掉软骨瓣及退变后高低不平处。关节清理包括：纤维素索条，盂唇的清理，内侧滑膜皱襞综合症的切割凝血。滑膜切除吸收了水分并凝固止血，体积缩小［2,3］。骨刀凿除骨赘。操作过程中持续生理盐水冲洗以使气化后的雪花样物冲洗干净。
术中一般不用止血带，凿除骨赘者术后加负压吸引管，有2例关节积液，穿刺后好转。一般术后2周可以恢复正常活动，随访6—16个月，症状消失或减轻，关节无肿胀，功能正常者占97%，仍有症状者占3%，2例关节内软骨破坏严重者，术后仍有疼痛。但均无其他并发症。
讨 论
1. 钬是一种稀有元素，经过氙灯的激发，钇铝石榴石（YAG）晶体掺入钬元素发出波长为2.1微米的平行、相干、单色光束即钬激光［4］。
在医学领域中使用钬激光不是一个新概念［14］。早在1961年H.Maiman就发现了第一束激光并应用于眼科，继而用于泌尿科、妇产科和皮肤科。本世纪70年代末期关节镱外科突飞猛进地发展，也使激光有了新的应用。本世纪80年代初关节镜下使用波长为10.6微米的CO2激光，需在关节内充气，传导系统是很笨重的多关节臂，靶表炭化，常引起术后滑膜炎，尽管使用了10余年也难也普及。本世纪80年代中期应用钬YAG激光于骨科临床［5］，关节内可充水，细的石英光导纤维传导2.1微米波长的激光易被水吸收，不易损害周围组织，因此成为关节镜手术的理想工具，脉频率在1—20Hz，脉冲能量在0.5—2.0KJ/脉冲。
2. 钬激光的组织效应也适合于关节镜下手术应用。光束易被水吸收，热效应不超过550微米，坏死带不超过82微米［1,3,6］，关节软骨气化时除部分软骨呈烟雾状消失外，对周围的软骨只吸收了细胞水分，使保留的软骨更加坚硬。吸收滑膜组织水分并凝固止血，滑膜块明显缩小。脉冲式激光的热效应仅于组织表层，脉冲之间的冷作用限制了组织的损害。通过改变脉冲频率和能量，调整探针与靶组织间的距离进行切割气化和凝固。
3. 国外已成功地使用钬激光在关节镜下手术达数千例［7］。使用小弧形激光探头进行半月板部分切除及盘状半月板成形效果非常理想，既简便又创伤小，尤其适合于较紧的关节后方或不易切除的前角处。对骨性关节炎中常遇的复杂退变的后角撕裂可以气化，修整成稳定的半月板，不会烧焦或碳化。手术的时间决定于脉冲能量大小、频率及病损程度。手术一般需5—30分钟，不需在关节内更换器械，只两点式即可完成。先在需切除的表面用激光切割划出范围，然后加大能量进切割，在后角操作可以不伤及软骨。因为能量的穿透力是不变的，所以致密的结缔组织或钙化的半月板碎片的切除需较多的时间。
4. 软骨成形的手术方法较多，过去可用吸力切绀咬除，刨刀刨削。钬激光的优势是在软骨成形手术中通过气化使已剥脱的软骨块消失，修整软骨边缘光滑有坡度，不会像机械清理时那样留下台阶，防止了假性绞锁。周围的软骨细胞水分减少，软骨更加坚实。关节面软骨退变剥脱引起绞锁症状有半月板损伤的假象，采用钬激光成形或气化，效果非常理想。
5. 髌外侧支持带的松解也是钬激光理想的适应症。手术既快又无出血，不需要更换其它器械，没有软组织瘢痕。单纯器械性切开松解，术后关节血肿也易粘连。本组6例选择骨性关节炎髌骨移动性很差，髌股关节间应力很大，外侧支持带松解后既无血肿又明显减轻关节疼痛的症状。
6. 钬激光滑膜部分切除术的热效应一次仅接触小范围的滑膜，由于脱水及毛细血管的凝固有效地缩小了炎症性滑膜组织，术后无出血，反应小。文献报道［8］动物实验也肯定了钬激光滑膜切除的效应，减少了免疫性滑膜炎的发生。本组病例选择滑膜突出于股胫或髌股之间较局限的部位，手术效果极好。对于全部滑膜需切除者，首先用激光清理髁间窝及关节间隙的滑膜，髌上囊的滑膜用改良式切口，用大髓核钳咬除滑膜，关节内注入肾上腺素盐水并术后放置负压引流管。
7. 本组有4例用于肩、肘、腕、踝关节，更显示出激光的优势。上术关节器械出入困难，而纤维光导探针弯曲度适合于进入肩关节修整盂唇撕裂的碎片及肩袖损伤处的纤维索条，可将探头从肩前方入口进入关节内操作，术后无出血。肘、腕、踝关节均做了部分滑膜切除，因探头小可在小关节内应用，但一定要求熟练，勿使探头对着关节镱以损伤镜面。
8. 注意防止关节镜损坏。因钬激光可被明亮的器械反射，增加了内窥镜的损害，故不宜用于人工关节置换者，也不适于骨组织切割。注意安全防火，使用保护眼镜以防伤害。停止使用时需及时调整至预备状态。