作者单位：上海第二医科大学附属仁济医院神经外科 上海市激光医学研究中心

【提要】
本文报道采用激光治疗颅底脑膜瘤12例临床经验。分析比较了目前常用的CO2激光，Nd:YAG激光和氩激光的优缺点，着重阐明钬激光的特点和使用参数。认为钬激光辅助颅底脑膜瘤手术能够减少手术出血，手术用时和手术并发症，提高术后生存质量和手术效率，。
关键词：钬激光 颅底脑膜瘤
本文报告1994.1至1997.2间钬激光治疗颅底脑膜瘤12例。
【临床资料】
一、一般资料
男性5例，女性7例，男女之比为1∶1.4；年龄33—71岁，平均52.5岁。
二、发生部位
蝶骨嵴内1/3为4例，蝶骨嵴中外1/3为1例，嗅沟脑膜瘤2例，小脑幕裂纹孔周围脑膜瘤2例，斜坡脑膜瘤1例，海绵窦脑膜瘤1例，中颅凹底脑膜瘤1例。12例中有1例为恶性脑膜瘤（蝶骨嵴中外1/3）。
三、临床表现
病程15天—5年，平均18.9月，临床症状及体征因肿瘤生长部位不同而异。高颅压征7例，癫痫2例，偏侧肌力减退3例，视力减退3例，中枢性面瘫3例，嗅觉障碍2例，视乳头萎缩2例，动眼神经，滑车神经，外展神经，三叉神经，听神经，舌咽神经，舌下神经受损各一例。
四、影像学检查
10例行头颅CT和CT增强扫描，其中5例增强明显，6例行MR检查。7例于术前行DSA检查了解肿瘤的血供情况。4例发现肿瘤血管染色现象，一般而言，CT增强明显的可以同时见到有DSA肿瘤血管染色，只有1例蝶骨嵴内1/3脑膜瘤CT增强明显而没有同时见到DSA肿瘤血管染色现象。
【治疗方法】
一、手术入路
依据肿瘤生长部位选择手术入路。蝶骨嵴脑膜瘤，中颅凹底脑膜瘤，海绵窦脑膜瘤选择翼点开颅（7例）。翼点开颅是颅底肿瘤手术最常用的手术入路。1例海绵窦脑膜瘤为了使暴露更低，更接近中线，采用改良的去颧弓翼点开颅，得到良好的显露。嗅沟脑膜瘤选择额叶半冠切口。本组2例肿瘤均向对侧生长，故骨瓣也过中线。天幕脑膜瘤和斜坡脑膜瘤用后正中开颅可以得到良好的显露。
二、术中发现
肿瘤多呈球形生长，包膜完整，肉红色，质地硬或韧。血管中富者11例（占92%），侵入直窦2例，影响颈内动脉2例，影响大脑中动脉4例。根据肿瘤大小3—7.5cm（最大径）。平均5.1 cm。虽然肿瘤很大，但对周围的血管神经仍以推挤拉为主没有见到直接包裹者。在显很镜下可以分离。
三、手术方法
同常规手术一样，暴露肿瘤后先行囊内切除。由于肿瘤位置深，可操作半径小，囊内切除时辅以纤微光导脉冲式钬激光汽化肿瘤效果满意。使用美国Coherent公司生产的钬激光仅波长2.1um,平均功率2.5-60W，5—40脉冲/S，脉冲能量0.5—2.8J/脉冲。实际使用参数：平均功率20—30W，20—30脉冲/s脉冲能量1—2J/脉冲。在上述参数下激光穿透深度为0.5 mm，每次使用总能量2.93—69.13KJ。钬激光纤维光导光斑直径小，可以直接对准肿瘤照射，使用安全，对周围重要的血管神经组织损伤能够控制到最小，术中根据肿瘤质地调节能量大小。通常质地硬，水份少，激光易穿透者所需能量小。这时止血和凝固效果也好，可以边汽化边止血。反之肿瘤质地软，水份多，激光不易穿透者所需的能量亦大。以激光辅助囊内切除肿瘤可以明显减小出血量，缩短手术时间。囊内切除后按照常规手术方法在显微镱下剥离肿瘤包膜。这时要特别注意肿瘤内侧面与周围重要血管神经的毗邻关系。由于肿瘤多附着于颅底的脑膜，难以做到Simpson一级切除，大部分只能做到2级切除。这时除了以双极电凝常规电凝肿瘤附着点外还应用钬激光汽化凝固该处硬膜，以减少复发。
【结果】
12例颅底脑膜瘤钬激光辅助手术中1例为Simpson 1级切除，其余10例为2级切除。另1例为4级切除。术后2周Karnofsky评分，90分5例，80分2例，60分2例，40分1例。术中出血量300—2000ml，平均750 ml，手术用时3h 10min—6h，平均4h 15min术后住院9—24天，平均15.6天2例死亡。1例术后8天突发心脏病,另1例为脑中风。
10例存活病人随访2月—3年3个月，平均19.1月。无肿瘤复发。
【讨论】
脑膜瘤是一类颅内良性肿瘤，人群发病率2.3/10万（1），约占颅内肿瘤的18%（2）（3），一般认为手术治疗效果满意。但脑膜瘤有比较高的复发率，Adegbite（3）的分析表明脑膜瘤的复发与手术切除的程序直接相关。为此 Simoson（4）将脑膜瘤的手术切除分为5级：
一级切除：全切除脑膜瘤，包括肿瘤附着的脑膜。
二级切除：全切除脑膜瘤，肿瘤附着的脑膜电凝处理。
三级切除：全切除脑膜瘤，肿瘤附着的脑膜不予处理。
四级切除：部分切除脑膜瘤。
五级切除：仅作减压处理。
Simpson同时证实（4）一级切除脑膜瘤复发9%，二级切除复发率19%，四级切除复发率40%。
脑膜瘤常发生在脑膜转折处的蛛网膜内皮细胞，侵犯颅底的脑膜瘤可达40—50%。其中35%生长在蝶骨嵴，20%发生在嗅沟，20%在蝶鞍上，20%位于后颅凹，5%居Meckel腔（6）。因肿瘤生长缓慢，缺乏特异性临床表现，故肿瘤在发现时都已很大，如本组肿瘤平均直径为5.1 cm。颅底脑膜瘤部位深在，与Willlis动脉环，12对颅神经以及脑干，深部静脉窦等重要结构相毗邻，常推移，牵拉，甚至包裹这些重要的血管神经组织，加之手术视野半径小，距离深，一般认为颅底脑膜瘤只作部分分除，不可能作到Simpson一级切除。且手术出血多，耗时长，并发症多，术后死亡率高，复发是不可避免的。为改进手术操作，提高疗效，我科自1994年1月以来在颅底脑膜瘤的手术治疗中应用钬激光辅助手术，取得了良好的疗效，术手Karnofsky评分在80分以上者占58%。
目前应用于神经外科临床的激光有CO2激光，Nd：YAG激光和氩激光。CO2激光束波长为10.6um处在不可见的电磁谱远红外区。手术时要配合可见的同氦氖向光束CO2激光能量在应用表明吸收CO2激光这一特性使肿瘤能被迅速汽化，但是CO2激光的热传导会到达相邻组织，有损害相邻区内神经血管的潜在危险。CO2激光器可安装在手术显微镱上，以同轴出光，结合显微镱使用。也可手持激光器进行扫描或指向照射。Nd：YAG激光也处在不可见的电磁谱近红外区，激光波长1.06um,要配合可见的同轴氦氖向光束。Nd：YAG激光具有深组织散射特性，故有强有力的组织凝固作用，对血管肿瘤或血管畸形有高度凝固力，肿瘤被激光照射后会凝固收缩，但被汽化的很少，所以手术时可与CO2激光结合作用。不过，Nd：YAG激光深部散射可达6—8mm，作用精确性也较差，在重要区里使用本激光具有一定的危险性，在颅底散射中，Nd：YAG激光只作凝固肿瘤或有关组织使用，氩激光是深蓝色，波长0.48—0.514um的可见光，其特性介于CO2激光和Nd：YAG激光之间，兼有吸收和散射两种作用方式，新型氩激光也无足够的瓦数让组织汽化。所以，氩激光很少在颅底肿瘤手术中使用。钬激光是一种光导纤维式脉冲式激光，其特点是水吸收性好，对周围组织的损伤小，其光纤外径2mm，可以任意弯曲进入深窄的手术野，在手术显微镜下和肉眼下直接使用，操作灵活不影响视野，能将光纤直接抵在肿瘤上切割，适用于进行精细的操作。我们的使用体会是：
（1）肿瘤质地软，水分多，因为钬激光对水的吸收性佳，激光不易穿过，需增大量照射能量。
（2）对于血供丰富的肿瘤，减少照射能量以提高凝固止血作用，边汽化边止血，较常规手术方法明显减少术中出血和手术用时（本组平均术中出血750ml，平均术时4h5min）。
（3）由于存在散射角，光纤远离照射靶区。光斑增大时照射范围亦增大，反之，光纤靠近照射靶区光斑缩小，照射范围也缩小，所以我们在大块切除肿瘤时将光纤适当远离照射靶区，在重要血管神经周围操作时应缩短照射距离，甚至可以直抵住肿瘤切割。
（4）为避免照射局部过热需不断用冷生理盐水冲洗照射区域，避免周围组织热损伤和血管痉挛，尤其中斜坡脑膜瘤干周围操作时更应注意。
（5）激光辅助颅底脑膜瘤手术应理解为激光照射与双极电凝和机械取瘤灵活地结合使用。
（6）互相取长补短，才能提高手术疗效。
（7）由于手术视野有其他手术器械，激光照射时会有激光折射。术中应注意周围组织损害，周围的脑组织尽量以脑棉覆盖之。
【结论】
钬激光辅助颅底脑膜瘤手术能够减少手术出血和手术用时，减少手术并发症，提高术后生存质量，从而提高手术效率，由于本资料随访时间不长尚不宜对术后肿瘤复发进行判定。