作者单位：

Dr Ramsay L Kuo和Dr James E Lingeman
Department of Urology, Thomas Jefferson University, Jefferson Medical College and Methodist Hospital Institute for Kidney Stone Disease



良性前列腺增生（BPH）或非恶性前列腺肥大，是年龄超过60岁的男性常见疾病，发病率超过40%。1前列腺位于膀胱底部，包围着通过阴茎排尿的尿道。当前列腺增大时，患者可能会逐渐出现排尿困难。最终出现一系列不适症状，如尿流变细、尿频、夜尿增多（夜尿症）和尿不净等，久而久之则可导致膀胱结石以及尿路感染等疾病。

泌尿科医师通常使用药物（如α-阻滞剂或5-α还原酶抑制剂等）治疗初期的BPH患者，这些药物可使得尿流恢复正常。但是，如果药物治疗并不能完全减轻症状时，则需进行手术治疗。与其它所有手术治疗相比，黄金标准的手术方案就是经尿道前列腺切除术（TURP），即通过阴茎导入内窥镜将多余的前列腺组织切除。尽管这种方法有效，但TURP可导致严重的并发症，如出血及稀释性低钠血症。在进行较大腺体的切除术时，由于手术时间增加，这些并发症的发病几率还会增加。

随着技术的不断进步，手术治疗BPH的选择范围也在不断扩大。其中较先进的技术即为钬激光治疗，它是当前唯一一种多用途激光治疗技术，为泌尿科医师所广泛使用。它通过石英纤维传导能量，极易被水吸收，并拥有大量与众不同的特点。在高功率时，钬激光可对软组织进行切割，并将其气化，这使得该技术非常适用于BPH治疗。这种激光最大的优势之一是其止血效应。由于在进行切割或气化的同时兼有止血功能，所以钬激光可最大程度地减少失血量，并在治疗过程中提供一个清晰的探查环境。另外，与TRUP手术相比，激光切除术还可与生理盐水灌流同时使用，这样也减少了稀释性低钠血症的发生。而在TRUP手术中，必须使用电解质溶液通过电烙器来切割组织。更重要的是，钬激光不仅可用于治疗软组织病变，同时还可用于治疗任何并发性尿路结石。因此，在结合当前内窥镜治疗的同时，钬激光也被迅速采用为碎石治疗手段。

本文目的是BPH患者进行初步评估，回顾用于BPH治疗的最新钬激光技术，并简要了介绍手术后的结果。

BPH患者术前评估

所有患有明显低尿流综合症（LUTS）的患者，在进行BPH手术治疗前均需要进行详细的检查。首先，需要获得有关患者的完整病历以及常规体检结果，尤其是当前患者的泌尿系统状况。了解每个人至少10年的血清前列腺特异性抗原（PSA）水平。当PSA结果逐渐升高时需要特别注意，在进行有创手术前排除前列腺癌的可能。最后，患者需要完成美国泌尿学会提供的综合评分系统以评估其症状的严重程度。一般而言，当评分为8分以上时，是非常适合进行介入手术治疗的。

在进一步了解症状的严重程度时，需要进行其它相应的检查。尿流测量可对患者的尿液最大流速进行测定。对男性而言，该值一般超过10cc/秒。需要注意的是，测试时的最少尿量不得低于125cc，以保证数据的可靠性。对排尿后的剩余量也要进行测定以评估膀胱的排尿能力。在排尿完毕后，膀胱内仍然残留较多的残尿量提示膀胱收缩功能下降，并需要进一步评估。柔软的膀胱镜检查亦可对前列腺的结构进行观察。那些前列腺中叶压迫膀胱的患者不能接受常规的手术治疗，如微波热治疗（TUMT），他们在手术中需要格外注意以避免伤及输尿管孔。最后，由于进行数字化的直肠检查所测得的前列腺大小通常不准确，所以经直肠的超声波前列腺体积检查对手术非常有帮助。这些信息都将有助于确定患者的最佳手术治疗方案，以及合理的手术室时间安排。

钬激光治疗BPH

根据作者的实践经验得知，钬激光治疗BPH完全可以替代TURP。我们推荐使用100瓦的激光能量，它能提供我们所需的最大能量。目前使用的钬技术包括两种。第一种称为钬激光前列腺汽化切除术（HoLAP），通常用于前列腺体积小于60cc的患者。对于体积较大的前列腺肥大患者，要么使用阶段TURP或直接的前列腺摘除术，或实施钬激光前列腺摘除术（HoLEP）。

HoLAP

HoLAP主要是对多余的组织进行消融或将其气化，从而形成新的较大的前列腺通道。为达到这一目的，通常使用550μ Duotome侧发射石英纤维作为激光传送装置，该纤维能以70o的入射角折射激光能量。光纤放置于一个带有激光桥23-26 F口径的前列腺摘除镜内。激光桥必须与前列腺摘除器顶端相连，以确保激光光纤的顶端既能自由旋转，同时又能维持其稳定状态。

HoLAP激光技术参数（包括能量单位（J）和频率单位（Hz））通常范围在2.0J和50Hz至3.2J和25Hz之间。能量的增大和频率降低可更有效地气化组织和减少内窥镜探查区域碎片组织的数量。使用这些设置大约每分钟可切除1g组织。笔者使用的最大切除量为60cc。对于较大的前列腺组织，使用下文介绍的HoLEP技术则能更加彻底和有效地进行治疗。然而，尽管HoLAP技术在治疗较大前列腺时手术时间更长，但其安全性使得许多医师都愿意使用该技术。

HoLAP技术最大的优点在于操作简便。光纤顶端可直接在前列腺表面上旋转，将多余组织气化。最初切除的通常是前列腺中叶，最初定位于膀胱颈部，然后在确定位置的范围内，沿着中叶表面的部位继续进行。需要注意的是，要沿着准备切除部位的范围进行旋转式切割，不要进入顶部过深的组织内，否则可能会导致能量反馈而引起光纤帽破坏。然后继续沿着膀胱颈部进行回切，这次将确定组织的气化深度，直至达到需要的手术包膜部位。在前列腺水平处可以清楚地看到该包膜呈横断面环形的纤维结构。继续切除残留的中叶组织，直至显示包膜。以同样的方法切除前列腺的侧叶，必要时，沿着光纤顶端旋转前列腺摘除器，直至切除所有的前列腺腺体。

在切除过程中，通过将激光设置改变为2.5J和40Hz，同时将光纤顶端停留在出血点部位上方2-3毫米处可以控制小面积出血。如果出血点位于两个相邻的前列腺组织之间，则先将周围组织气化，使该部位暴露清楚后再进行正确的操作。

一旦前列腺切除后，需要使用Ellik排出装置将残余的组织碎片取出，以防止其在手术过程中进入膀胱内。手术结束时，在尿道内置入20F的3通道foley引流管，该引流管的第三个端口要封闭。通常，上午进行手术的患者如果排尿正常的话，下午即可取出尿管。在下午进行手术的患者一般是携带尿管回家，并在第二天再将其取出。绝大多数的HoLAP患者在门诊即可进行手术。

进行HoLAP手术后的并发症很少。患者无需服用止痛药。刺激性排尿的症状通常会减轻，2周后就能恢复正常。我们对实施HoLAP手术的患者进行了长达7.4年的追踪结果表明，他们在术后均不需要输血。有明显改善的是，这些患者的最大排尿速度和AUA症状评分在术后长时间内都非常稳定。绿光PVP系统是一种与之类似的激光技术，它使用钾－钛氧－磷酸盐（KTP）激光，也是通过与HoLAP装置一样的侧烧灼纤维对前列腺组织进行气化。这一装置在治疗BPH上也具有良好的效果，可显著提高术后短期12个月内的尿排空参数，如尿流速及AUA症状评分。1但是，认为其排空症状以及AUA评分改善与HoLAP是相同的仅仅只是笔者的观点。更重要的是，钬激光治疗还具有其它用途，如泌尿器结石粉碎术或尿道狭窄矫正术。

钬激光前列腺摘除术（HoLEP）

钬激光前列腺摘除（HoLEP）技术主要用于治疗过度肥大的前列腺腺体。在实施该手术时，一550μ末端烧灼钬激光光纤将穿过26－28F的前列腺切除器和激光架连接结构，在前列腺组织稍低于手术包膜水平的指定部位进行槽形切除。通过该技术，完整的前列腺叶可以从手术包膜部位切除至膀胱内。进行槽形切割及多数的切割操作时，激光的技术参数应设置为2J和50Hz。然后，使用一机械morcellator将组织逐渐取出。有关该技术操作的具体内容在此前的文章中已做了详细描述。3HoLEP术后和HoLAP一样，需要在尿道内置入20F、3通道、第三个端口封闭的f oley引流管。

我们随机对术后12个月的治疗效果进行了跟踪调查，结果表明：HoLEP可以给患者带来直接的好处。在该项调查中，接受HoLEP手术的患者留置引流管时间更短（17.7: 44.9小时），住院时间也明显减少（27.6:49.9 小时）。另外，接受HoLEP手术的患者比TURP患者症状减轻的程度更加明显。4另外一项随机研究结果令人印象更加深刻，这次是比较过大前列腺腺体的治疗结果，HoLEP直接与开放的前列腺摘除术进行比较。在该项研究中，我们对两组手术后的排空参数进行了对比。但是，由于本次研究中治疗的前列腺过度肥大（经直肠超声显示均明显超过100g），HoLEP组在出血量，引流管留置时间及住院时间上都比另一组少。另外，HoLEP组的患者不需要输血，而开放手术组则有8/50（16%）的患者需要在术后进行输血。

总而言之，HoLEP患者在手术中异常情况少，术后的并发症发病率低，即使是较大腺体的处理后也是如此。6.7通常，患者在进行切除手术后仅需在门诊复查或住院1天后将尿管取出。即使进行较大腺体的手术，患者也很少需要持续的膀胱灌流。同样，患者也无需服用止痛药。该手术主要不利之处在于医生对其的掌握程度，这也使得其广泛使用受到限制。

结论

钬激光治疗技术是一种多功能工具。事实已经证明了它在治疗BPH方面具有显著的优势。无论前列腺的大小，采用钬激光治疗均可有效地进行治疗，而且副作用很小。钬激光治疗技术还可用于其它主要的泌尿系统疾病（比如结石等），正是由于其最广泛的应用，所以使得它成为泌尿科医师和医院寻求最新技术的首选。


Dr James E Lingemen现就职于美国泌尿协会管理部。最近，他又被选入clarian Health partners的管理部，该保健部门管理着印第安纳州内超过10%的医院床位及12,000名员工。他也是印第安纳州泌尿协会及美国泌尿协会中北地区的前任主席。Lingemen博士在微创性泌尿外科技术上有着极高的声望。他于1983年在印第安纳州实施了第一例经皮取石术；1984年，他又在Indianapolis的Methodist医院进行了美国第一例体外声波碎石手术（ESWL），并将钬激光引入尿结石及良性前列腺增生（BPH）治疗。1998年6月，他在Methodist医院实施了美国首例钬激光前列腺摘除手术（HoLEP）。Lingemen博士已经发表了225篇以上的学术性（peer-reviewed）文章。