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对于LASIK手术选择的进一步认识自从1999年Theo Seiler(MD,PhD)教授宣布他进行了基于像差数据而非验光数据的LASIK后，便开始了针对这项技术进行研究和开发的热潮。
大约在同时，波前像差营销的目标也在扩张，而对于屈光手术医师来说，事情可能会变得让他们感到混乱。市场会支持一个全新的资本投资吗？如果我不加入这个行列，我会被甩在后面吗？波前像差引导（wavefront-customized）治疗比波前像差优化（wavefront-optimized）治疗更好吗？
这些讨论引发了这样一个问题：哪种LASIK最适合于我的病人？为了找到答案，我们必须看一下来自于严格进行的临床研究数据。很幸运，我们可以拿到食品药品监督管理局最近的临床数据，其中两个来自基于波前像差技术治疗的批件（LararVision和Visx
S4），一个来自于具有波前像差优化曲线的鹰视FDA批件。由于研究方案的不同，不可能将系统进行一个完全对等的比较，而且视觉质量会受到多种因素的影响。所以我鼓励医师在考虑选择时，应该寻找所有可得到的数据。
背景资料
直到最近，屈光手术还一直是基于临床验光值来进行的。且仅限于对球镜和柱镜进行矫正，没有考虑到彗差、球差和其它像差的光学不规则。然而非球镜、柱镜误差的确存在于一些人眼中，如果这些病人进行了像差治疗，视功能可能会有进一步改进。
用像差仪来测量的是人眼所有的光学误差--包括所谓的低阶像差，如球镜、柱镜误差及诸如彗差、球差和其它非球柱误差的所谓高阶像差（HOA）。作为将像差科学的测量数据转化为准分子激光切削模板来说，像差是一项全新的、正在发展的技术。
在市场上，人们将除了进行球柱误差矫正以外，还要进行额外的像差矫正的治疗叫做“个体化”治疗。最初，人们希望波前像差技术可以消除术后的高阶像差，并让病人得到一个“超视力”。如今已证实，这是一个不切实际的目标，而且术后角膜可能仍然存在比术前更高的高阶像差。主要的问题出在球差上，较早的激光会引入大量的球差，而较新的激光正在试图避免这种情况发生。
Seiler教授的首例像差引导的治疗驱驶激光生产厂家开始开发波前像差系统。而WaveLight，作为最初为Seiler教授首例像差引导手术提供波前像差系统的生产商，已不再强调针对每一只眼都要进行基于像差的切削，而是将波前像差的数据应用于修改传统的治疗曲线上，这就是鹰视激光上的“波前像差优化”切削曲线，因为这是基于Seiler教授最初进行的、波前像差引导手术的数据而来的。
事实证明，与传统的治疗相比，新的曲线所引入的球差更少。这是通过在角膜周边增加一些脉冲，以使其保持原来的非球面性而得到的。波前像差优化切削不会矫正其它已存在的像差，然而对于一部分眼来说，避免像标准LASIK那样引入更多的球差要比矫正其原有的少量的像差要重要的多。这种治疗不需要波前像差仪的测量；而是基于人眼的球柱镜验光值而进行的手术。而其它公司--Visx，博士伦和Alcon--全部试图矫正已存在的像差，而建议为每只眼都提供基于像差治疗数据的“个体化”治疗。
截止到现在，Alcon的LadarVision之CustomCornea，Visx的CustomVue，WaveLight的鹰视激光及就在上个月博士伦的Zyoptics均已在美国获得上市批准。在写此文时，FDA还未公布博士伦的数据，因此不在此分析之列。
关于激光
Visx S4激光是建立在一个经过时间考验的平台之上，其表现是可靠的。这是一个基于大光斑技术的平台，并且最近加上了一个主动眼球跟踪器和一个可变光斑扫描系统，在治疗时可以使光斑大小从0.65变到6mm。通过减少一条子午线上的切削区直径来达到散光矫正的目的，从而造成沿较短直径方向上矫正的更多。Visx的CustomVue获得批准的治疗范围为等值球镜最高为-6D，散光不超过3D。光区直径为6mm。
Alcon从Summit Technologies Inc收购了Autonomous激光，然后将其改造，并成为LadarVision 4000型激光。该激光是一个飞点扫描激光并带有主动眼球跟踪器的设备。其CustomCornea所批准的治疗范围为最高-7D近视，且散光不超过0.5D，使用6.5mm光区。
博士伦Technolas 217z个体化切削系统所得到的治疗范围为最高-7D近视并可伴有最高-3D的散光。
鹰视激光是专为波前像差治疗而设计的--带有一个快速的、精确的眼球跟踪器，一个0.95mm的小光斑、一个200Hz重复频率的切削速度和一个尤其适合局部像差矫正的高斯光束。鹰视激光在美国临床使用的是波前像差优化切削曲线。而且，在开始临床试验前，激光算法被调整为对nomogram调整的需要量最少的状态。这通过使用休斯顿医师Jack
T.Holladay,MD,MSEE及我为Refractive Surgery Consultant Elite开发的软件来完成。
综合这三个因素--新技术、波前像差优化切削曲线和一个nomogram调整的内部算法--导致了以下所示的鹰视激光的结果。就像你将看到的，其结果在大多数项目上比任何一个已报导的使用个体化波前治疗的数据都要好。
方 法
用FDA研究结果来比较三个基于波前像差的系统的临床结果。由于所报导的研究使用的类别稍微有些不同，因此使用了二组比较。
第一组比较了手术眼中Visx S4的球镜矫正、LadaVision最高带有0.5D散光的矫正及鹰视激光的球镜矫正。所有三种激光都有球镜治疗的报导，因此该比较可以有一个很好的总体展示。
LadarVision没有伴有散光的治疗的数据，而Visx S4和鹰视激光均有，所以第二组比较（见图2）用于比较球柱镜的结果。对于所有比较而言，均为所报导的一次手术结果--即不包括二次手术的数据，并且所有眼的目标均为远视力。
三个研究所报导的数据均为随访一年的，然而所报导的Visx S4的随访数据在三个月后急剧下降。用Visx S4进行了351只眼的治疗，其中318只眼（90.5%）有三个月的随访报导，但只有86只眼（24.5%）有一年的随访报导。为了使Visx
S4的手术结果有充足的代表性，所有三个研究均使用三个月的结果进行比较。
Visx S4只报导了最高等值球镜为-6D的情况。而Alcon的LadarVision的研究中最高为-7D，但只有4/139只眼（2.8%）超过了-6D。因此为了保持两组的一致性，对于每一种激光均仅比较小于-6D的结果，LadarVision的4只超过-6D的眼被排除在外。
一个细节需要注意：Alcon在其结果中报导了两组数据--一个是“安全组”，426只眼进行了几种不同方案的治疗，另一个为139只眼的“有效组”，即为了达到FDA的批准而进行的诸如UCVA和屈光度结果等报导。在此使用的是有效组的数据，除非特别声明。
限制比较的因素 本比较所使用的结果均来自FDA相关规程下预期的、相同设计的临床研究。研究中存在一些不同之处，但在使用这些结果时会加以说明。
Visx S4临床研究中术前筛选眼睛的标准为术前BSCVA要求20/20+3（基本上为20/16）或使用“PreVue”镜能够达到更好视力的病人才能入选。Alcon的LadarVision使用的最低标准为20/50，鹰视激光使用的是20/40。这对于Visx
S4来说更趋有利而对LadarVision和鹰视激光来说则趋不利。
Visx S4矫正结果导致较小的光区。这种方法已经显示出了其精确性，但不利的方面就是其在光区的一个轴向上减小了直径。
FDA公布的结果报导，LadarVision的手术结果会随着时间的推移而变差。比如，UCVA为20/20或更好的比率会从一个月的86.3%下降到三个月的80.6%，而到6个月时为79.9%。而其它两个激光会随着时间的推移而变好。这也可能是LadarVision的nomogram的问题，但真正的原因尚不清楚。
经验表明，实际的结果可能比FDA研究所报导的要好一些。这通常是因为手术医师可以进行自己的nomogram的调整，改变不同的手术技巧，而没有FDA研究的较多限制。对于Visx
S4和LadaVision来说，在nomogram调整上的限制可能束缚了其结果的进一步改善。LadarVision和Visx
S4的FDA批准的nomogram调整的限制在球镜上均为±0.75D。而对于鹰视激光则没有nomogram调整的限制。
结 果
在本比较所用的时间内，所报导的三种激光3个月时的一致性在90%以上。对于每种激光来说，眼睛屈光的分布据报导在三个月时也类似，从而使本比较所使用的数据有效。
在1组（球镜组），LadarVision有135只眼，Visx S4有79只眼，鹰视有180只眼。在2组（球柱镜组），Visx
S4有239只眼，鹰视激光有370只眼。尽管鹰视激光的眼数比其它任何一个激光都多，而且其眼睛更趋于较高度数的矫正，但术前屈光度的分布还是具有可比性的。
现在可比较的结果已经有了，那么我们怎么去看这些数据呢？有五个最重要的项目需要比较：裸眼视力；术后的显然验光等值球镜；主观感觉；最佳矫正视力的改变；以及对病人来说最重要的一个问题--“术后我能像术前带眼镜一样清晰地看东西吗？”
裸眼视力
在图1和2中为UCVA结果的比较。图1比较了所有激光的1组项目（球镜）。在20/20水平上，Visx S4和鹰视激光两者均好于Alcon的LadarVision激光（p<0.05）。Visx
S4和鹰视激光在20/16和20/12.5处结果相似。由于Alcon的LadarVision的研究中没有报告球柱镜的结果，因此图2只比较了Visx
S4和鹰视激光的结果。在20/20水平上，统计上相似（Visx S4为87%，而鹰视为85%）。在20/16水平上，Visx
S4要好于鹰视激光（72%对比60%，p<0.01，X2检验），但在20/12.5水平上，Visx S4略逊于鹰视激光（20%对比25%，由于样本数小，因此不显著）。
屈光度结果
屈光度结果沿袭了以上的趋势（见图3）。对于球镜的矫正，在屈光度为±0.5D水平上，Visx S4(p=0.03)和鹰视激光(p<0.001)两者的结果均好于LadarVision激光。鹰视激光±0.5D的百分率为93%，高于Visx
S4的86%（p=0.08）。Vsix S4和鹰视激光两者所有眼均位于±1.0D之内，而LardaVision这一数据为96%（相应p<0.05和p<0.01）。
对于Visx S4和鹰视激光来说，球柱镜在±0.5D和±1.0D时的结果极为相似。
最佳矫正视力
数据显示，波前像差治疗并未像以前所声称的那样肯定能提高BSCVA。
BSCVA保持不变或提高的数据为，LadarVision83%，Visx S489%，而鹰视激光为93%。鹰视激光对比其它两个激光来说，比率的差距是显著的，前者明显好于后两者（分别p<0.001和p<0.03），但LadarVision和Visx
S4的结果为统计学的一致（p=0.12）。
在LadarVision所治疗的眼中，有1.4%的眼损失了两行或以上。Visx S4没有损失两行或以上的，而鹰视激光为0.9%。在此，Visx
S4的结果显著好于LadarVision，但与鹰视激光相比没有显著不同。由于FDA报告的结构原因，不可能分别比较球镜和球柱镜结果的BSCVA。
在BSCVA的提高方面，相对于LadarVision（31%）来说，在鹰视激光（55%）和Visx S4（53%）上更为常见，尽管这是直接对比所固有问题的一个例子。
由于三个研究中的报告格式上存在着细微的差别，因此若以与其它两个激光相同的标准去衡量，去除人为的因素，则Visx
S4的实际结果可能要逊于所显示的结果，因为其报告中的结果包括任何BSCVA的提高--甚至只提高了一个字母。而LadarVision和鹰视激光中所报告的BSCVA指的是提高一整行或更多的情况。
这些结果显示了三种激光的BSCVA的损失均至最小值。然而，正像鹰视激光能够得到出色结果的这一事实所说明的那样，像差在提高BSCVA方面可能没有起到关键的作用。
术后UCVA对比BSCVA
对于病人来说，术后UCVA与术前配镜视力相比是非常重要的。FDA现在要求该项要公布于激光标签中，因此可以对三种进行比较。
图4显示了该对比。注意由于Visx S4的研究中未将单纯球镜与球镜加柱镜加以区分，因此在图4中所显示的Visx
S4与鹰视激光的结果均包括两种情况。必须指出，在Alcon的CustomCornea的批件中，波前像差引导治疗限制在-7D球镜和0.5D散光以下。
比较显示Visx S4和鹰视激光的结果要明显好于LadarVision。而且鹰视激光也要好于Visx S4，术后的UCVA相对术前配镜视力保持相同或提高的分别为81%和76%（p=0.07）。只有19%的鹰视治疗眼术后的UCVA相对于术前BSCVA下降，而Visx
S4的这个数字为25%（p=0.07）及LadarVision为45%（p<0.001相对于Visx S4和鹰视激光）。
法规方面的考虑
正如以上所指出的，FDA所批准的LadarVision像差治疗范围为-7D以下近视和小于0.5D的散光。而Visx
S4的像差治疗范围为等值球镜-6D以下，散光不超过-3D。而这两个激光的标准、非像差治疗的范围比此要宽。
而FDA批准的鹰视激光的治疗范围近视可达-12D等值球镜且散光不超过-6D，及远视达6D且散光6D以下。波前像差优化切削模块已用于鹰视激光的每一个治疗当中。
由于术后屈光度结果是术后视力的主要决定因素，因此像差LASIK的成功与否与nomogram的调整有非常重要的关系。所有的激光与术者都是不同的，因此对于所有激光来说都需要nomogram的调整。
鹰视激光对于球镜与柱镜的nomogram的调整没有限制。而其它两个激光则将球镜的nomogram调整限制在±0.75D。
其它因素的考虑
本分析显示，由于鹰视激光采用了新技术及波前像差优化切削曲线，所得到的结果要优于Visx S4和LadarVision激光用像差引导LASIK的结果。
由于出现了新技术和选择性的多样化，屈光手术医师在决定哪种方案更适合病人时，必须考虑几个问题。
● 费用。个体化像差治疗给LASIK手术增加了明显的费用。这些费用的增加会导致病人的期望值更高，而我们知道，无法满足的期望值是产生法律纠纷的一个重要的因素。没有理由只因把像差仪简单地当作一个自动验光仪来使用，就增加个体化像差治疗的费用。其实通过更好的激光或更准确的nomogram就可以提高手术结果，而没有费用的增加。
● 目标和结果。波前像差结果好于传统手术结果的事实，大概是由于前者所引入的像差比较少些的缘故。但这个结果是因为激光本身的改进、或是整个切削曲线的改变而产生的，还是仅仅是因为使用了像差所造成的？对于同一个激光来说，像差引导治疗的结果相对于以前基于综合验光仪数据的标准LASIK结果要有所提高。图5比较了每种激光它们各自以前通过的标准LASIK结果。但是，没有研究表明像差仪的使用是手术结果提高的原因。而正相反，激光技术的更新及nomogram的改进更可能是手术结果提高的原因，而非“个体化”治疗。
为了强调这一点，图5同时显示了鹰视激光基于综合验光仪数据所进行的波前像差优化LASIK的结果，这个数据要好于其它激光的个体化治疗。既然FDA研究中无法显示像差治疗可以提高手术结果，那么我们不禁要问：我们为什么还要为像差治疗而多付那些钱？
在波前像差引导LASIK上的角逐，使得我们对像差、视功能和激光技术更加了解。鹰视激光FDA的LASIK临床结果显示，基于综合验光仪、波前像差优化曲线的治疗的结果，要好于用LadarVision和Visx
S4激光个体化的治疗的结果，而且没有购买像差仪的费用，不需要为每例手术交许可费，不需要增加检查时间和人员培训。
因此在决定哪一种LASIK最适合我们的病人时，术者应看哪一个系统可以提供最好的手术结果。现在有4种系统已得到上市批准，我鼓励医生进行自己的分析。而根据我的分析，波前像差优化的、根据验光值进行的LASIK的结果，要好于波前像差引导的个体化LASIK。
摘自《Review of Ophthalmology》2003年12月版
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