Richard D David,MD,FACS
Assistant Clinical Professor Urology,UCLA School of Medicine

钬激光的基本特性
钬激光的生物及物理特性
　　钬激光的波长为2。1微米，水的吸收系数与CO2激光一样高，可通过弯曲的光纤传输。与其它激光的不同点在于它是通过细胞内水分吸收激光的能量，产生汽化而起作用的。钬激光易被含水的组织吸收，组织作用深度浅；脉冲式的钬激光对周围组织无热损伤；峰值功率高，汽化效果好；且出血少。因此，钬激光被广泛应用于临床各科。
钬激光在水环境中的作用方式
　　钬激光的第一个脉冲在光纤的端头产生气泡，第二个脉冲空过此气泡传导作用于组织。钬激光的穿透能力非常弱，冲水操作时只要离开组织3mm以上，其能量就会安全地被水吸收，因此采用准接触式或或3mm以内近距离操作。当钬激光与组织间隔2mm时，则主要起凝血作用。能量的传导仅限于3mm以内。
　　钬激光与Nd:YAG激光差别显著。Nd:YAG激光的穿透深度大于5mm不到前者的十分之一，仅0.4mm。因此钬激光只具有切割效应，不会对组织造成过多的损伤。目前在美国泌尿系结石大多是通过钬激光治疗的，其他很多疾病也常用它来治疗。

钬激光在泌尿外科的适应症（见下）

上尿路 　　　　　　　　　　下尿路
结石的治疗 　　　　　　　　尿道狭窄
肾盂输尿管连接部狭窄的切开 膀胱结石
上尿路肿瘤 　　　　　　　　膀胱肿瘤
止血 　　　　　　　　　　　输尿管口囊肿切除
腔内乳头状瘤切除术 　　　　经尿道前列腺切开术
输尿管狭窄 　　　　　　　　前列腺激光切除术

钬激光治疗前列腺增生
前列腺增生的各种治疗方法

　　前列腺增生的最佳治疗应达到以下目的：有效、出血少、创伤轻微、改善排尿效应显著、无副作用、操作简单以及适用于各种大小的前列腺。长期以来，泌尿外科医生一直在寻找最佳的治疗方法，包括Nd:YAG激光前列腺侵蚀术、电汽化、热疗（针刺消融术、微波及间质激光治疗）、开放手术及钬激光等。以下是三种过去常用方法的优缺点。

Nd:YAG前列腺侵蚀术（VLAP） 操作简单，但术后尿潴留及刺激症状严重。
热疗 微创，但不适用于所有前列腺且刺激症状严重。
电切汽化 适用于各种大小的前列腺，但需要特殊的高能量发生器及特殊的技术，操作难度大；且存在潜在的危险性。

　　钬激光治疗前列腺增生是一项非常新的技术，九十年代一经推出，就得到广大泌尿科专家的青睐。

钬激光前列腺切除术（Holmium Prostatectomy）
　　钬激光前列腺切除术是指通过腔内操作，用钬激光从前列腺被膜内切除大部分腺体，与TURP类似。操作要点是首先沿着要切除的前列腺叶两侧切两条沟，深达被膜，可以此标志切割的深度。然后沿被膜横向切割使两条沟相通，从而把整个致密的腺体掀起切除。
钬激光前列腺切除术要点
●中叶切除：先在中叶两侧5、7点处，从精阜到膀胱颈侧切两条沟，然后在精阜处横向切割
将两条沟相连，将整个中叶从精阜前端、前列腺尖部掀起切除。
●左叶切除：同切中叶的过程一样，在侧叶的前后切两条沟，再作横切使其相通，从而掀起切
除。
●右侧叶切除：同上述方法。
●手术的完成：腺体切除后可用组织粉碎器将其粉碎，或切割成更小的碎块，以便能顺利通过
尿道取出。

钬激光前列腺切除的临床结果（报道于1999年AUA会议）
　　治疗74例患者（41-92岁），术后1、3、6、12、18及24个月时分别进行AUA评分、最大尿流率以及排汇后残余尿量（postvoid residule,PVR）检查，并评估临床病程。患者前列腺体积平均为62ml(10-247ml),切除所需时间平均为50。8分钟（10-124分钟），所用能量平均107KJ（7.6—300KJ），均无需输血。
　　如附表为一80岁患者的治疗改善情况.从数据中可以看出,其AUA评分、最大尿流率以及PVR均得到明显改善.在术后早期3个月，改善程度最大。不仅如此，在对其术后3个月至2年的长期随访中发现,这些效果一直保持良好，作用无反弹。（图1、2和3）

术前值 术后值

AUA评分 　　　23.4 　　　　6.9
最大尿流量 　5.8ml/sec 18.9ml/sec
PVR　　　　　 388ml 　　　58.9ml

术后处理
　　手术结束后,留置双腔F20导尿管.一般情况下,日即可撤掉尿管出院.切下的组织块可做病理学检查。

并发症
　　相对来说,钬激光前列腺切除术的并发症是很轻微且少见.15%的病人术后血尿平均持续3.4天;有10例病人术后一周内需重新尿管;共发现2例恶性肿;4例病人出现尿道狭窄及膀胱出口梗阻;2例患者因残余尿量多而再次手术。

钬激光前列腺切开术（TUIP）
　　经尿道前列腺切开术（transurethral incision of the prostate,TUIP）对治疗前列腺增生非常有效。TUIP一般只适用于<25-30g的前列腺（无中叶肥大），也用于治疗单侧前列腺痛。
　　这一技术非常简单，只需在膀胱镜或电切镜下操作。可以选择不同的光纤进行治疗，如裸光纤或侧射光纤。
　　美国科以人医疗激光公司的钬激光侧射光纤可形成70度角，使激光转变方向，且可发出瞄准光使操作者对其进行定位。切口位置在膀胱颈5点至7点之间，如果还需切除组织，可以在12点位置加一切口。在光纤缓慢回撤（1mm/sec）的同时进行切割，可重复操作直至达到所需的切割深度。这种激光在操作时接触组织或非常接近组织。
　　术后一般留置导尿管，抗生素维持应用7日左右，通常不需止痛药。
　　钬激光的穿透深度浅，可减少不适和副作用，出血少，使TUIP技术得到进一步改进，而且有可能在局部麻醉下进行。

结　论

　　因为钬激光特殊的生物特性，它具有许多优点，在泌尿外科应用广泛；尤其在对前列腺增生的治疗上，其优势明显超出其它治疗方法如VLAP和电切等。钬激光前列腺切除术极为有效，适合绝大多数的前列腺。
　　在中国，钬激光尚未普及，但随着该项技术的不断推广，相信其应用前景一定是非常美好的。钬激光确定为泌尿科医生开辟了一个崭新的领域。

　　卫星会翌日（8月27日），Richard教授在北京301医院泌尿外科进行了精彩的手术演示，用钬激光治疗一例前列腺增生合并膀胱结石患者，过程顺利，手术成功。