1979年,美国国立卫生研究院启动了一项黄斑光凝研究(MPS),以探讨激光光凝在预防治疗因脉络膜新生血管导致视力丧失的有效性,其中包括对三种病因(AMD、拟眼部组织胞浆菌病和特发性CNV)的研究。
最初的研究入选病例为视力不低于20/100的患者,且出血量少、边界清楚的CNV,整个病变距离中心凹无血管区(FAZ)(旁中心凹型)不低于200μm。1随着氩蓝-绿光凝治疗优势的显现,该研究于1982年终止。经过18个月的随访,治疗后AMD患者严重视力丧失(视力低于20/200)的发生率从42%降低至14%,60%未治疗眼视力降低6行或超过6行,治疗的优势在高血压患者身上则体现不这么明显。然而,59%的治疗眼在治疗后3年内病情复发,并且绝大多数在治疗后第一年内就出现了复发。2复发眼远期视力预后较差,其中吸烟似乎是导致复发的一个危险因素。
MPS的第二项内容为氪激光治疗继发于AMD或POHS的损伤,研究要求其病变位置距离FAZ中心小于200μm(近中心凹区),但不位于其下。3
对AMD患者随访3年发现,58%未治疗眼视力下降6行或超过6行,而治疗眼仅为49%。治疗眼治疗后平均视力为20/200,未治疗眼为20/250。激光治疗的效果在无高血压病例最为显著,但是其效果仍然低于中心凹外损伤的患者。中心凹外损伤的病例在经过旁中心凹治疗后,病变持续和复发现象仍然较为常见,二者发生率分别为32%和22%。高复发率与对侧眼的情况相关,包括活动性或既往的新生血管、超过20个的玻璃膜疣,或非地图样萎缩。
1986年,MPS开始了对中心凹下病变的研究。在试验阶段,继发于AMD的损伤已经蔓延至FAZ中心,对于此类病例进行了随机治疗或者不加治疗,治疗眼进一步随机进行氩激光或者氪激光治疗。入选条件包括以下几个方面:(1)近期(低于96小时)血管造影发现典型的或是隐匿的新生血管,位于FAZ中央区下,病变边界清楚,小于3.5个视盘面积(病变并非指新生血管,计算病变大小时应包括隆起的遮蔽荧光、厚重的邻近出血以及浆液性PRE隆起,但这些改变并不定义为新生血管的隐匿形式。);且典型的和/或隐匿型新生血管占据整个病变一半以上;(2)视力范围从20/40至20/320(包括20/40、20/320);(3)年龄不低于50岁;(4)无视网膜光凝病史;(5)无其他眼部混杂疾病;(6)目前或既往无全身类固醇药物使用史。在入选三个月后,20%激光治疗眼视力下降6行或6行以上,但只有11%未治疗眼视力下降达到上述水平。治疗的毒副作用在治疗后1年不再明显,治疗后2年,治疗眼视力下降水平低于未治疗眼(分别为3行和4行)。对于治疗前视力低于20/200、CNV小于1个视盘面积以及满足所有MPS标准的病例,治疗效果出现明显较早,而且,与未治疗眼不同的是,治疗眼还维持了基线对比敏感度,阅读速度也更快。所以,治疗眼经历一个治疗后视力立即下降阶段,之后达到稳定状态,而未治疗眼病情则逐步进展,视力损害程度更重。视功能维持情况在治疗眼组亦优于未治疗眼组。MPS得出结论“在满足治疗条件前提下,如果患者和医生均能接受治疗后随即出现的视力大幅度下降,推荐进行中心凹下新生血管病变的治疗。”51%治疗眼在治疗后2年内出现复发,但是这种复发与明显较差的最终视力无关。激光光源的差别(氩和氪)不会造成治疗结果的明显差异。
MPS还对继发于AMD的中心凹下复发性新生血管性病例进行了单独研究。5入选条件包括以下几个方面:(1)近期(低于96小时)血管造影发现中心凹中央区下方渗漏的脉络膜新生血管,与之前治疗所造成的瘢痕相延续,或是造影显示位于中心凹中心150μm范围内的脉络膜新生血管,并邻近已累及中心凹下的治疗瘢痕;(2)先前未行中心凹中央区激光治疗;(3)总治疗(先前及重复治疗)面积不超过6个视盘面积,且距离中心凹中央150μm范围的部分视网膜未加治疗(以FAZ为中心,4个视盘面积范围内);(4)视力范围从20/40至20/320(包括20/40、20/320);(5)年龄不低于50岁;(6)无其他眼部混杂疾病;(7)目前或既往无全身类固醇药物使用史。经过2年的随访,9%治疗眼视力下降6行或6行以上,而未治疗眼为28%,对比敏感度及阅读速度在治疗组维持较好。因此,在满足治疗条件情况下,MPS建议对此类病例进行治疗。大多数研究者认为当病变边界不清或病变面积较大时不宜治疗。关于治疗的特异性,参考以下讨论。
不伴有明显新生血管的AMD相关色素上皮脱离(PEDs)治疗效果尚不确切。对PEDs激光治疗进行随机化前瞻行研究,结果认为与未治疗眼相比,治疗眼视力损害更快。绝大多数病例需要进行多次治疗。6然而,该研究的问题在于将合并CNV的PED误作无血管对待。
对原始资料进行回顾,7长期随访,8认为对无血管性的PEDs进行治疗并不能改善视力的预后。
近来,进行了更多对CNV及相关PED的治疗研究,效果令人鼓舞。9到目前为止,最大规模的研究为对连续的124例PED继发新生血管眼进行氪红或氩绿激光治疗,所有新生血管膜都有清楚的边界,但并不是每例都可以确定病变的准确大小,对怀疑中心凹下血管膜的病例未加治疗。平均随访16个月,半数治疗眼视力稳定或有提高(下图)。